Dans le service de pneumologie la conciliation d’entrée est réalisée pour tous les patients, cependant les interventions pharmaceutiques (IP) réalisées à l’entrée ou lors de l’hospitalisation ne sont pas toujours reportées sur la prescription de sortie. Une analyse pharmaceutique de chaque prescription de sortie avant remise au patient a été mise en place afin d’intercepter les divergences non intentionnelles et sécuriser la sortie du patient.

Analyser l’impact des IP des prescriptions de sortie selon la classification de la SFPC et l’échelle de cotation clinique, économique et organisationnelle (CLEO).

L’analyse pharmaceutique des prescriptions de sortie a été réalisée pour tous les patients hospitalisés en pneumologie sur la période de juillet à octobre 2023 par deux internes en pharmacie. Les données suivantes ont été collectées : provenance du patient (domicile, urgences, réanimation…), motif d’entrée, nombre de lignes de médicaments sur l’ordonnance ambulatoire pré hospitalisation et sur celle de sortie. Les IP ont été réalisées oralement puis renseignées dans le logiciel Act-IP de la SFPC. La classification selon l’échelle CLEO a été réalisée par l’interne en pharmacie ayant validé la prescription de sortie.

Au total, 62 prescriptions ont été analysées sur 3 mois. Au moins une IP a été réalisée pour 52 % (n=32) des prescriptions et un total de 59 IP ont été réalisées. Les prescriptions de patients provenant du domicile (40 %) ont présenté dans 28 % des cas (7/25) au moins une IP ; pour les prescriptions provenant des urgences (34 %) dans 67 % des cas (14/21) ; pour les patients provenant de réanimation (34 %) dans 67 % des cas (8/12) ; et pour les patients provenant d’un autre service d’hospitalisation (6 %) dans 75 % des cas (3/4). Concernant les 59 IP, 19 (32 %) entraînaient un ajout de médicament, 9 (15 %) un arrêt, 12 (20 %) une substitution, 6 (10 %) une optimisation des modalités d’administration et 13 (22 %) une adaptation posologique. L’impact clinique des IP était favorable dans 63 % des cas, dans les autres cas, il était nul. Cela entraîne une diminution du coût pour 17 (29 %) IP, et une augmentation du coût pour 20 (34 %) IP. Enfin, l’impact organisationnel était favorable pour 29 (49 %) IP et défavorable pour 17 (29 %) IP.

Le pharmacien a un impact significatif dans l’analyse des prescriptions de sortie, un nombre conséquent de divergences médicamenteuses non intentionnelles sont arrêtées grâce à cette validation. La réalisation d’une IP est d’autant plus importante que le patient provenait d’un autre service hospitalier (urgences, réanimation, autres). La transmission des modifications thérapeutiques aux professionnels prenant en charge le patient sera le prochain point d’évolution de cette pratique.