Le « Fish odor syndrome » ou triméthylaminurie est un désordre métabolique lié à l’excrétion anormale de triméthylamine dans les fluides biologiques, se manifestant par une odeur corporelle de « poisson pourri ». La plupart des patients présentent une forme primaire de transmission autosomique récessive, en lien avec une mutation de l’enzyme flavine mono-oxygénase 3. Les formes secondaires acquises sont plus rares.

Ce patient de 29 ans, adressé pour une odeur corporelle invalidante depuis l’enfance, présentait comme antécédents une hypercholestérolémie et une notion de consanguinité. Le cousin de son père était atteint des mêmes symptômes. Le bilan biologique et l’examen clinique étaient normaux hormis une hypersudation sans mauvaise odeur perçue par les soignants. En raison d’une forte suspicion de fish odor syndrome, une épreuve de surcharge alimentaire en précurseurs de triméthylamine a été réalisée en hospitalisation. L’analyse urinaire a mis en évidence une valeur de triméthylamine pathologique à 240mmol/mol de créatinine et un ratio d’oxydation triméthylamine N-oxyde/triméthylamine total abaissé à 21 % (norme > 91 %). Une confirmation par séquençage du gène a montré la présence d’un variant MM6_001002294.2(FMO3):c.1183+delG, non décrit dans la littérature, lié à une mutation dite de « splice » entraînant un défaut de transcription de l’exon 7 du gène et la synthèse d’une protéine inefficace. Un régime alimentaire restrictif en choline associé à une supplémentation en riboflavine et folates a permis un contrôle des symptômes et une amélioration de sa qualité de vie.

Ce cas illustre une maladie rare, peu connue des dermatologues, pouvant entraîner un retard diagnostique et un impact négatif sur la qualité de vie. Les symptômes s’intensifient après ingestion d’aliments tels que le poisson, les œufs, la viande, le soja qui sont normalement réduits en triméthylamine par les bactéries intestinales. L’enzyme hépatique flavine mono-oxygénase 3 réoxyde la triméthylamine et la transforme en une forme non odorante. Lorsque celle-ci est déficiente, l’excrétion de triméthylamine est pathologique. Le diagnostic repose sur le dosage par spectroscopie-RMN de triméthylaminurie et triméthylaminurie N-oxyde ainsi que sur le calcul de leur rapport après test de charge en choline. Même si les résultats biochimiques sont normaux, le diagnostic doit être confirmé par un séquençage du gène. Le traitement repose sur l’éviction d’aliments riches en choline associée à une supplémentation en riboflavine, qui améliore l’activité de l’enzyme hépatique. S’y ajoute une supplémentation en folate évitant les carences liées au régime d’éviction. Des traitements séquentiels par métronidazole en cures courtes peuvent être proposés afin de diminuer la production bactérienne intestinale.

Notre cas souligne une pathologie rare qu’il faut évoquer chez un patient rapportant une odeur corporelle invalidante même si celle-ci n’est pas perçue par le médecin qui l’examine.