Les anévrismes aortiques abdominaux sous-rénaux (AAA) avec un collet aortique sous-rénal hostile non accessible à au traitement endovasculaire (EVAR) relèvent dʼune chirurgie directe avec clampage aortique sus-rénal. Nous avons comparé les résultats de la voie trans-péritonéale et de la voie rétropéritonéale pour la cure des AAA sous-rénaux nécessitant un clampage sus-rénal, et la fréquence relative de ces techniques après lʼintroduction dʼEVAR dans notre pratique clinique. De janvier 1998 à septembre 2005, 478 anévrismes aortiques sous-rénaux ont été réparés de manière élective. Il y avait 160 (33%) chirurgies directes (71% trans-péritonéales et 29% rétropéritonéales) et 318 (67%) réparations endovasculaires. Dans 38 cas (24%) un clampage sus-rénal a été utilisé (47% des voies trans-péritonéales et 53% des voies rétropéritonéales) en raison dʼun collet sous-rénal hostile. Un collet aortique hostile était défini comme un collet dont lʼangulation était importante (>60°), un collet court (<15 mm), la présence de calcifications étendues, ou dʼun thrombus circulaire. Lʼâge médian était de 70 ans ; 47% des patients étaient des hommes ; 16% avaient un diabète, 29% une insuffisance respiratoire, 53% une coronaropathie, et 11% une insuffisance rénale. La taille médiane des anévrismes était de 6,0 cm. Une analyse rétrospective a été faite pour comparer les résultats postopératoires à 30 jours entre les cohortes rétropéritonéale et trans-péritonéale. Les résultats étaient déterminés pendant deux périodes de temps pour évaluer si la chirurgie directe avec clampage sus-rénal était exécutée plus fréquemment en raison de la plus grande utilisation dʼEVAR. Après 2002, le taux dʼEVAR est passé de 60% à 71% (p = 0,04) tandis que la chirurgie directe diminuait de 40% à 29% (p = 0,01). La voie rétropéritonéale a doublé de 19% à 39%, alors que lʼapproche transpéritonéale diminuait de 81% à 61% (p = 0,02). Le clampage sus-rénal a augmenté de 11% après 2002. Il nʼy avait aucune différence significative dʼâge, de sexe, de taille des anévrismes, ou de comorbidités entre les groupes trans-péritonéal et rétropéritonéal avec clampage sus-rénal. La mortalité à 30 jours était de 2/38 (5%) et observée seulement dans le groupe trans-péritonéal. Lʼabord trans-péritonéal était associée à des pertes sanguines sensiblement plus importantes et à une plus grande durée de clampage sus-rénal (2.400 contre 1.800 mL et 38 contre 29,5 min ; p = 0,03), mais sans différence significative des complications postopératoires à 30 jours. Dans notre expérience de 7 ans, il y a eu une augmentation progressive de lʼutilisation dʼEVAR pour les AAA sous-rénaux. Parallèlement, plus dʼAAA sous-rénaux avec un collet aortique hostile nécessitant un clampage aortique sus-rénal ont été traités. Dans de tels cas, lʼabord rétropéritonéal est plus sûr, avec moins de pertes sanguines périopératoires et une durée de clampage sus-rénal plus courte. Ceci est probablement attribuable à une meilleure exposition de lʼaorte abdominale sus-rénale, permettant une anastomose proximale plus sure.