Dans notre établissement la CME est réalisée dans le service de médecine gériatrique aiguë (MGA) depuis 2018. La CMS systématique est une nouveauté souhaitée par les gériatres et les pharmaciens pour sécuriser la sortie. L’objectif principal est de tester la faisabilité de la CMS systématique en MGA. Les objectifs secondaires sont l’évaluation de l’impact et l’amélioration de la collaboration avec ce service.

La CME a été réalisée pour tous les patients grâce à un fichier Excel partagé et le logiciel de prescription (Sillage). L’interne en pharmacie était informé des sorties par : le logiciel de prescription, les gériatres, ou un affichage dans le service. La CMS était réalisée en confrontant l’ordonnance de sortie et le bilan médicamenteux (BM). Les divergences non intentionnelles (DNI) étaient discutées et une partie de la lettre de liaison était rédigée en collaboration. Un entretien avec le patient et les aidants devait être réalisé lors des retours à domicile (RAD) afin d’expliquer les changements. Un « plan de prise » pouvait être proposé. La faisabilité et l’impact de la CMS ont été évalués par le nombre de DNI, les retours des gériatres et de l’équipe pharmaceutique.

Durant 2 mois, 54 CME et 45 CMS ont été réalisées. 3 patients sont sortis en l’absence d’un pharmacien disponible, 6 patients sont décédés. Les suites les plus fréquentes étaient : une hospitalisation dans un autre établissement (45 %), une sortie en EHPAD (13 %).

Parmi les patients RAD (11) : 1 patient et 2 aidants ont eu un entretien. Les freins étaient : l’incapacité des patients à participer (démence), l’absence d’un aidant ou l’impossibilité de le contacter avant la sortie. Il n’y a pas eu de transmissions vers les professionnels à cause de l’absence de boîte mail sécurisée ou de pharmacie référente. Les mails des médecins étaient souvent inconnues. Par la suite, une adresse sécurisée Medimail a été créée, et l’outil « Mon Espace Santé » a été pris en main pour communiquer le bilan de CMS à l’avenir. 15 patients (33 %) ont eu au moins une DNI. Il s’agissait : d’omissions (10), d’erreurs de substitution (8), de modifications de posologie (2). Les omissions concernaient : vitamine D ou calcium, antihistaminiques, collyres hydratants. Les erreurs de substitution ont concerné les médicaments combinés (antihypertenseurs, collyres du glaucome). Les gériatres (3 seniors, 2 internes) ont tous souhaité la poursuite de la CMS. Les internes ont été sensibilisés à la reprise des traitements à la sortie (diminution du risque de confusion par respect des habitudes du patient). Les retours négatifs ont concerné l’indisponibilité du pharmacien en cas d’effectif réduit. La CMS et la CME ont représenté 20h par semaine pour l’interne en pharmacie, avec des horaires irréguliers et difficiles à anticiper.

La CMS a permis de corriger des DNI et de renforcer la collaboration avec les gériatres. Un axe d’amélioration est la transmission du bilan de sortie via le DMP. La faisabilité de la CMS se heurte au temps pharmaceutique disponible ; de ce fait elle n’est plus systématique en MGA, et se fait sur appel. La pérennisation de la CMS en MGA est retardée par le déploiement de la CME prévu en chirurgie. D’ici là l’utilisation des dossiers informatisés et de la messagerie de santé sécurisée devraient permettre un gain d’efficacité pour communiquer avec la ville.