La physiopathologie de la goutte implique la formation et le dépôt de cristaux d'urate monosodique (UMS) dans les tissus en raison d'une élévation de l'uricémie, facteur de risque majeur pour le développement de la goutte. L'hyperuricémie a des effets pro-inflammatoires sur les monocytes humains, médiés par la voie de signalisation TGF-β (transforming growth factor β). Une cristallisation est nécessaire pour que l'acide urique ait des propriétés inflammatoires. La croissance du cristal est proportionnelle à la saturation de l'urate. L'hyperuricémie est un facteur nécessaire à la formation des cristaux mais elle n'est pas suffisante car seuls un tiers des patients hyperuricémiques asymptomatiques ont des dépôts de cristaux d'UMS. Le rôle de l'urate est ambigu car il est à la fois antioxydant et pro-inflammatoire, sans doute activateur silencieux du système immunitaire inné dont les acteurs centraux sont les monocytes et les macrophages qui participent activement à toutes les phases de la réponse immunitaire, depuis l'initiation de l'inflammation médiée par l'inflammasome NLRP3 clivant la pro-interleukine-1β (IL-1β) en sa forme active, l'IL-1β, médiateur clé de la réponse inflammatoire dans la goutte, et le déclenchement de la réponse immunitaire adaptative, jusqu'à l'élimination des débris cellulaires et la résolution de l'inflammation (neutrophiles, nétose). La goutte avancée se caractérise par des tophus, des réactions inflammatoires chroniques et des lésions des structures articulaires. Les tophus sont des structures de type granulome à corps étranger contenant des amas de cristaux d'UMS enrobés de cellules inflammatoires et de tissu conjonctif. On connaît les cibles potentielles de la nécro-inflammation dans la goutte (colchicine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticostéroïdes, anti-IL-1). Sur le plan génétique, 108 gènes répartis sur 58 loci ont été priorisés, qui peuvent être impliqués dans la réponse inflammatoire de la goutte ; quatre codent des molécules dont l'utilisation a été approuvée par la Food and Drug Administration. Il y a une dysrégulation de l'inflammation dans la pathogénie de la goutte.