La chirurgie du cancer du rectum s'inscrit dans une stratégie multidisciplinaire et transversale (endoscopie, imagerie, oncologie et anatomopathologie). Selon les résultats du bilan d'extension locorégionale (échoendoscopie, imagerie par résonnance magnétique) et à distance (scanner), différentes stratégies chirurgicales peuvent être proposées, allant de l'exérèse locale du cancer, dans les stades superficiels, à la résection rectale carcinologique dans les stades invasifs. Cette dernière sera précédée d'un traitement néoadjuvant, combinant chimiothérapie et radiothérapie, en cas d'extension locorégionale. L'évolution des techniques chirurgicales et une meilleure connaissance de l'histoire naturelle du cancer du rectum ont permis d'améliorer son pronostic carcinologique (à 5 ans, récidive locale <  10 % et survie globale 75 %). L'exérèse extrafasciale du mésorectum, pierre angulaire du traitement chirurgical, répond au cahier des charges des critères oncologiques : une marge circonférentielle supérieure à 1 mm (résection R0) et un mésorectum complet. Elle permet également une meilleure préservation du système nerveux autonome. De plus, la nécessité suffisante d'une marge digestive distale inférieure à 2 cm a permis de repousser les limites de la conservation sphinctérienne. De nouvelles voies d'abord mini-invasives (laparoscopie, chirurgie robotique et/ou transanale) ont vu le jour afin de faciliter la dissection, complexe et techniquement exigeante, liée aux difficultés d'exposition dans un espace étroit. Toutefois, cette exérèse rectale est source d'une morbimortalité postopératoire mais également de complications à long terme, sous forme de séquelles fonctionnelles et d'altération de la qualité de vie : actuellement, près de deux patients sur trois souffrent de séquelles digestives à 2 ans, dont la moitié dans une forme sévère. Avec l'intensification des stratégies thérapeutiques néoadjuvantes, des taux de stérilisation tumorale, observés jusqu'à 20 %, ont fait émerger le concept de préservation rectale. Il appartiendra à l'avenir d'adapter la stratégie chirurgicale à chaque patient, en tenant compte, qui sait, éventuellement de la biologie moléculaire.