Les hypoglycémies sont définies par une glycémie veineuse basse (< 0,50g/L, 2,75mmol/L) symptomatiques. Le contexte clinique évoque le plus souvent une étiologie classique : chirurgie gastrique/bariatrique, alcoolisation, cachexie, défaillances viscérales, iatrogénie, hyperinsulinisme syndromique. En dehors de ce cadre évident, il convient de rechercher une insuffisance en cortisol, en GH et d’écarter formellement un hyperinsulinisme endogène lié à un insulinome. Mais d’autres situations plus rares doivent parfois être envisagées. Ainsi, les hypoglycémies de jeûne sans hyperinsulinisme peuvent relever d’une tumeur sécrétante de big-IGF2, ou encore d’une maladie héréditaire du métabolisme (MHM) diagnostiquée dans l’enfance (glycogénoses I, III, VI, IX et 0 ; trouble de la bêta-oxydation des acides gras ; trouble de la néoglucogenèse). Dans le cas de ces MHM, les hypoglycémies persistent à l’âge adulte en cas de jeûne ou de décompensation métabolique, associées à d’autres symptômes : acidose lactique (glycogénose de type I ; déficit de la néoglucogenèse [déficit en fructose-1,6-biphosphatase]), rhabdomyolyse (trouble de la bêta-oxydation). Enfin, d’autres étiologies rares existent : les hyperinsulinismes congénitaux (CHI) sont diagnostiqués très majoritairement dans l’enfance (gène ABCC8 fréquemment impliqué) mais certains CHI peuvent être repérés seulement à l’âge adulte, par exemple en cas d’hypoglycémie hyperinsulinique postprandiale (gène GCK) ou d’effort (gène MCT1). Enfin, les causes auto-immunes (anticorps anti-insuline ou anti-récepteur de l’insuline) pourront être diagnostiquées en fonction du contexte et de l’horaire de survenue (volontiers postprandial). Ainsi, une démarche diagnostique rigoureuse conduira à identifier la cause d’une hypoglycémie à l’âge adulte, qui parfois peut relever d’une pathologie rare.