L’hôpital universitaire Robert-Debré est situé dans un bassin de population particulièrement vulnérable sur le plan social. Il draine une partie de la population de Seine-Saint-Denis, qui est le département le plus pauvre de France, ainsi que les grands arrondissements du nord de Paris (18, 19, 20^e). La maternité du centre hospitalier universitaire Robert-Debré est une maternité de type 3 spécialisée dans le suivi des grossesses pathologiques, présentant un risque pour la future mère et/ou l’enfant à naître. L’accompagnement du parcours de sortie a pour objectif de diminuer les ruptures dans la prise en charge des patientes présentant une vulnérabilité, de fluidifier et structurer leur parcours et de sécuriser leur sortie avec un relais en ville. Les vulnérabilités prises en charge dans le parcours sont la précarité (patientes n’ayant pas bénéficié de suivi de grossesse et/ou n’ayant pas de domicile fixe, patientes prises en charge par le dispositif Permanence d’accès aux soins de santé hospitalière), le risque de dépression (la dernière enquête périnatale et le rapport confidentiel des morts maternelles ont montré que le suicide est devenu une des principales causes de mort des patientes dans la première année qui suit un accouchement), la minorité (accueil de mineures non accompagnées pour le suivi de grossesse ou pour des urgences gynécologiques, de mineures du territoire enceintes), les addictions (alcool, drogues, médicaments), les violences (sexuelles, physiques, morales, financières, au travail).

Mise en place d’un poste de sage-femme pour assurer un suivi personnalisé et coordonné des patientes présentant une vulnérabilité avec l’ensemble des professionnels de ville et de l’hôpital jusqu’au retour à domicile après la naissance. Ce poste permet d’améliorer la coordination entre les différents intervenants préparant la sortie, de limiter le nombre de rendez-vous/venues en cas d’intervenants multiples, d’organiser des visites à domicile en pré- et postnatal, en complémentarité entre les professionnels de santé et les professionnels du soutien à la parentalité et de sécuriser la suite des suivis médicaux après la sortie en partenariat avec la ville. Un staff psychosocial a été mis en place une fois par semaine, en complément du staff de parentalité tenu une fois par mois dans le service. Cette réunion hebdomadaire permet de présenter en équipe pluridisciplinaire des dossiers de patientes hospitalisées ou qui vont bientôt accoucher ou de préciser si des compléments d’information notables sont à apporter à certaines situations.

Prise en charge centralisée et rapide des vulnérabilités, diminution des intervenants auprès des patientes, parcours personnalisé et adapté à la vulnérabilité, renforcement de la coordination avec la ville pour le suivi de la grossesse en vue de préparer la sortie et le suivi post-accouchement, identification d’un référent formé et disponible pour les autres professionnels du service ou de l’établissement, diminution de la durée de séjour, anticipation des situations à risque pour le nouveau-né (rédaction d’information préoccupante, conduite à tenir à la naissance ou durant le séjour), sécurisation des sorties.

La sage-femme de coordination est un intervenant majeur lors des staffs médico-psychosociaux. Elle possède une expertise médicale pour la prise en charge des patientes avec une vulnérabilité, et facilite les échanges avec les professionnels de ville en étant leur contact privilégié.

Le positionnement d’une sage-femme de coordination 5 jours sur 7 permet une prise en charge en temps réel des situations de vulnérabilité et d’anticiper dès le suivi de la grossesse le retour à domicile. La continuité du projet est de pouvoir mettre en place des consultations du post-partum, afin de recevoir la patiente après son retour à domicile et d’évaluer ainsi les actions mises en place et la continuité du suivi en ville.