VIH, grossesse et allaitement : mise en place pratique des nouvelles recommandations françaises - 14/11/25
HIV, pregnancy, and breastfeeding: Practical implementation of the new French guidelines
Points forts |
• | Indétectable = intransmissible : Obtenir le plus tôt possible pendant, et si possible avant, la grossesse, une charge virale indétectable permet d’atteindre un risque zéro de transmission pendant la grossesse et l’accouchement. |
• | Le choix de traitement antirétroviral doit tenir compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître. Il doit faire l’objet d’une concertation pluridisciplinaire. La patiente doit recevoir des informations claires et être impliquée dans les décisions. |
• | La grossesse est à risque en particulier de prématurité, de transmission en cas d’échappement virologique et plus rarement d’intolérance au traitement. Le suivi obstétrical, médical clinique et biologique doit être pré-conceptionnel et mensuel. |
• | En cas de suivi tardif, le traitement doit être débuté en urgence, avec une prophylaxie renforcée pouvant comporter une césarienne, une perfusion de zidovudine et une prophylaxie néonatale renforcée. |
• | L’allaitement est possible si, et seulement si, la charge virale est indétectable tout au long de la grossesse. |
Highlights |
• | Undetectable = untransmittable: Achieving an undetectable viral load as early as possible during, and if possible, before, pregnancy means there is zero risk of transmission during pregnancy and delivery. |
• | The choice of antiretroviral therapy must take into account the specificities of pregnancy and the unborn child’s exposure. Treatment decisions should be made through a multidisciplinary consultation. The patient must receive clear information and be actively involved in decisions. |
• | Pregnancy carries risks, in particular of preterm birth, transmission in cases of virological failure, and more rarely, treatment intolerance. Obstetrical, clinical, and biological monitoring should start before conception and continue monthly. |
• | In case of late presentation, treatment must be initiated urgently, with reinforced prophylaxis that may include a cesarean section, intrapartum zidovudine, and enhanced neonatal prophylaxis. |
• | Breastfeeding is an option if, and only if, the maternal viral load remains undetectable throughout the entire pregnancy. |
Résumé |
Chez une femme vivant avec le VIH en succès virologique, la transmission sexuelle et mère-enfant est supprimée. Toutefois, même en l’absence de facteurs médicaux et/ou psychosociaux défavorables, la grossesse est à risque (échappement virologique, complication du traitement, accouchement prématuré). Nous préconisons ainsi une consultation pré-conceptionnelle, puis un suivi obstétrical, médical et biologique mensuel pendant la grossesse.
En l’absence de séropositivité connue, le dépistage est prescrit lors de la première visite prénatale, et rattrapé s’il n’a pas été réalisé (au plus tard à l’accouchement). Il faut proposer une prophylaxie pré-exposition (PrEP) en cas de prise de risque chez la femme ou un partenaire.
Le choix des médicaments antirétroviraux pour une femme enceinte évolue. On recommande actuellement une trithérapie à base d’anti-intégrase, dolutégravir ou raltégravir. Un inhibiteur non-nucléosidique, la rilpivirine, est une alternative. Aucun antirétroviral actuel n’est strictement contre-indiqué, mais plusieurs sont déconseillés faute de données de tolérance périnatale ou pour risque d’inefficacité par baisse des concentrations plasmatiques pendant la grossesse (cobicistat).
L’allaitement maternel est désormais envisageable dans les conditions optimales, c’est-à-dire une charge virale (CV) maternelle inférieure à 50 copies/mL pendant au moins six mois avant l’accouchement et chaque mois pendant l’allaitement. Dans ces conditions, le risque de transmission du VIH semble supprimé, sous réserve de données à confirmer.
Les experts français recommandent le traitement préventif (habituellement névirapine) chez le nourrisson comme deuxième ligne de prévention en cas de complication de l’allaitement ou de défaut de prise du traitement maternel. Lorsque la CV n’est pas contrôlée, l’allaitement reste contre-indiqué en France.
Les perspectives de recherche concernent notamment les risques de toxicité des antirétroviraux pour l’enfant exposé et la sécurité de l’allaitement. Une nouvelle cohorte mère-enfant (Viropreg) débute, et l’observatoire Lactavih permet le suivi de tous les cas d’allaitement de mères vivant avec le VIH dans la totalité des centres du pays (métropole et DROM).
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Abstract |
Pregnancy in women living with HIV has become simpler in cases of virological success, which eliminates both sexual and mother-to-child transmission. However, even in the absence of adverse medical and/or psychosocial factors, pregnancy carries risks (viral escape, treatment complications, premature delivery). We therefore recommend a pre-conception consultation, followed by monthly obstetric, medical, and biological monitoring during pregnancy.
In the absence of known HIV status, screening must be prescribed at the first prenatal visit and, if not done, should be encouraged later, up to delivery. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) should be offered if the woman or her partner is at risk.
The choice of antiretroviral drugs for pregnant women is evolving. A triple therapy based on integrase inhibitors—dolutegravir or raltegravir—is recommended as first-line treatment. A non-nucleoside inhibitor, rilpivirine, is an alternative. No current antiretroviral drugs are strictly contraindicated, but several are not recommended due to a lack of perinatal safety data or concerns about reduced plasma concentrations during pregnancy.
Breastfeeding is now possible under optimal conditions, where the mother has a viral load of less than 50 copies/mL for at least six months prior to delivery and every month during breastfeeding. Under these conditions, the risk of HIV transmission appears to be eliminated, pending confirmation from further data.
French experts recommend preventive treatment (usually nevirapine) for infants, serving as a second line of prevention in the event of breastfeeding complications or lapses in maternal treatment adherence. When maternal viral load is not controlled, breastfeeding remains contraindicated in France.
Research perspectives include the risks of antiretroviral toxicity for the exposed children and the safety of breastfeeding. A new mother-child cohort study (Viropreg) is starting in referral centers, and the Lactavih observatory enables monitoring of all breastfeeding cases among mothers living with HIV in all centers across the country (metropolitan France and overseas departments and regions).
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots-clés : VIH, Grossesse, Césarienne, Allaitement, Antirétroviraux, Recommandations de pratique clinique
Keywords : HIV, Pregnancy, Cesarean section, Breastfeeding, Antiretrovirals, Guidelines
Plan
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
Déjà abonné à cette revue ?