Après l’arrêt de fonction du transplant rénal se pose le problème du maintien ou du retrait du greffon. Les indications et la technique chirurgicale de la transplantectomie, de même que la gestion des immunosuppresseurs encadrant le geste sont mal codifiés et ne font l’objet d’aucune recommandation spécifique. Ce travail vise à élaborer des recommandations sur quatre questions cliniques : i) indications de la transplantectomie et calendrier de l’intervention ii) ; impact immunologique et gestion des immunosuppresseurs avant, pendant et après la transplantectomie ; iii) techniques chirurgicales ; iv) alternatives à la transplantectomie/traitements conservateurs (embolisation, etc.).

Ces recommandations sont basées sur une revue systématique des articles publiées entre janvier 2000 et mars 2024, réalisée selon la méthode PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Au total, 2144 publications ont été examinées et 84 répondaient aux critères d’inclusion. Les recommandations ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire puis relues par un groupe de lecture indépendant.

La transplantectomie systématique, dans un objectif de limiter l’immunisation anti-HLA, n’est pas recommandée (Grade C). Les indications de transplantectomie précoce et tardives ont été précisées de même que l’importance de l’information du patient. Les données ne permettent pas de recommander ou de ne pas recommander l’arrêt brutal ni le sevrage progressif des immunosuppresseurs après transplantectomie (AE). La cinétique d’arrêt des immunosuppresseurs ou la décision de maintien de faibles doses d’immunosuppresseur après transplantectomie doit tenir compte des perspectives de retransplantation et de l’apparition des anticorps anti-HLA (AE). Lorsque la transplantectomie est indiquée pour un syndrome d’intolérance du greffon résistant aux traitements corticoïdes, il est proposé de la réaliser par voie sous-capsulaire (Grade C). La transplantectomie peut être proposée par voie extra-capsulaire si elle est réalisée précocement ou pour tumeur du greffon et par voie sous-capsulaire pour les transplantectomies tardives (AE). L’embolisation peut être proposée comme alternative à la transplantectomie en cas de syndrome d’intolérance du greffon chez des patients fragiles ou refusant la chirurgie (AE).

Ces recommandations précisent les indications, la temporalité, la technique chirurgicale, le contexte immunologique et les alternatives de la transplantectomie afin d’améliorer la prise en charge des patients en échec de transplantation rénale. De nombreuses interrogations demeurent concernant les conséquences immunologiques de la transplantectomie.

After kidney graft failure, the question of maintaining or removing the graft arises. The indications and surgical techniques of transplant nephrectomy, as well as the peri-procedure immunosuppressor management are poorly codified and are not the subject of any specific guidelines. The aim of this work was to provide clinical guidelines focused on four clinical questions: i) indications and timing of transplant nephrectomy; ii) immunological impact and immunosuppressant management before, during and after transplant nephrectomy; iii) surgical techniques; and iv) alternatives to transplant nephrectomy/conservative treatments (e.g. embolization).

These guidelines were based on a systematic review of studies published between January 2000 and March 2024 performed following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses criteria. In total, 2144 publications were screened and 84 met the inclusion criteria. These guidelines were elaborated by a multidisciplinary task force and reviewed by independent experts.

Routine transplant nephrectomy to limit anti-HLA immunization is not recommended (Grade C). The indications for early and late transplant nephrectomy have been clarified, as well as the importance of patient information. The data do not provide conclusive evidence in favor of the abrupt discontinuation or gradual withdrawal of immunosuppressors after transplant nephrectomy (expert agreement, EA). Decision-making about immunosuppressor tapering or low-dose immunosuppressor maintenance after transplant nephrectomy should take into account the perspective of retransplantation and the development of anti-HLA antibodies (EA). Transplant nephrectomy should be carried out using the intracapsular approach in patients with corticosteroid-resistant graft intolerance syndrome (Grade C). The extracapsular approach should be chosen when transplant nephrectomy is performed early or for kidney graft tumors and the intracapsular approach for late procedures (EA). Embolization may be proposed as an alternative to graft nephrectomy in patients with graft intolerance syndrome and frailty or who refuse surgery (EA).

These guidelines describe the indications, surgical techniques, immunological context and alternatives to transplant nephrectomy in order to improve the management of patients with kidney graft failure. Many questions remain about the immunological impact of transplant nephrectomy.