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Guidelines on Preventing Medication Errors in Anaesthesia and Intensive Care - 14/03/26

Doi : 10.1016/j.accpm.2025.101718 
Alexandre Theissen a, x, , Remy Collomp b, y, Charles-Hervé Vacheron c, x, Sandrine Bagel d, y, Dan Benhamou e, x, Julien Bordes f, x, Delphine Cabelguenne g, y, Claire Chapuis h, y, Bérengère Cogniat i, x, Charlotte Doudet j, y, Régis Fuzier k, x, Isabelle Goyer l, y, Isabelle Macquer m, x, Estelle Morau n, x, Stéphanie Parat o, y, Vincent Piriou p, x, Olivier Untereiner q, x, Nadège Salvi r, y, Lilia Soufir s, x, Pierre Trouiller t, x, Aurélie Reiter-Schatz u, y, Maxime Nguyen v, x, Hélène Charbonneau w, x
a Department of Anaesthesia, Clinique Saint François, Vivalto group, Nice, France 
b Department of Pharmacy, Archet hospital, University Hospital of Nice, Nice, France 
c Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hospices Civils de Lyon, Lyon-Sud hospial, Lyon, France 
d Department of Pharmacy, University Hospital of Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France 
e Department of Anaesthesia and Intensive Care, Bicêtre hospital, Paris Sud University, Le Kremlin-Bicêtre, France 
f Department of Anaesthesia and Intensive Care, Military Teaching Hospital Sainte Anne, Toulon, France 
g Département of Quality, Sécurity and Hygiene, Le Vinatier hospital, Psychiatrie Universitaire, Bron, France 
h Department of Pharmacy, Universitary Hospital of Grenoble Alpes, La Tronche, France 
i Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hospices Civils de Lyon, Mother and Children University Hospital, Bron, France 
j Department of Pharmacy, Hospices Civils de Lyon, Lyon Sud hospital, Lyon, France 
k Department of Anaesthesia, Oncopole Claudius Regaud, IUCT-O Toulouse, France 
l Department of Pharmacy, University Hospital of Caen, Caen, France 
m Department of Anaesthesia and Intensive Care, University Hospital of Bordeaux, Bordeaux, France 
n Department of Anesthesia and Intensive Care, University Hospital of Nîmes, Nîmes, France 
o Department of Pharmacy, Hospices Civils de Lyon, Lyon-Sud hospital, Pierre-Bénite, France 
p Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hospices Civils de Lyon, Lyon Sud hospital, Lyon, France 
q Department of Anaesthesia and Intensive Care, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France 
r Department of Pediatric Anesthesia and Intensive Care, Necker Universitary Hospital, Paris, France 
s Department of Anesthesia, Saint-Joseph hospital, Paris, France 
t Intensive Care Unit, Adolphe de Rothschild fondation hospital, Paris, France 
u Department of Pharmacy, Hautepierre Hospital, University Hospital of Strasbourg, Strasbourg, France 
v Department of Anaesthesiology and Intensive Care, University Hospital of Dijon, Dijon; University of Burgundy, Dijon; Center for Translational and Molecular Medicine (CTM), INSERM UMR1231, Lipness Team, Dijon, France 
w Department of Anaesthesiology and Intensive Care Unit, Clinique Pasteur, Toulouse, France 
x French Society of Anaesthesia and Intensive Care (SFAR : Société Française d'Anesthésie Réanimation) 
y French Society of Clinical Pharmacy (SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique) 

Corresponding author.

Abstract

Objective

The French Society of Anaesthesia and Intensive Care (SFAR) and the French Society of Clinical Pharmacy (SFPC) have joined forces to propose recommendations for professional practice in the prevention of medication errors in anaesthesia and intensive care

Design

A group of 19 French experts from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care (SFAR) and the French Society of Clinical Pharmacy (SFPC) was assembled. Potential conflicts of interest were formally declared at the outset of the recommendations development process, which was conducted independently of any industry funding. The authors followed the GRADE ( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ) methodology to assess the level of evidence in the literature.

Methods

4 fields were defined: (1) Work environment and processes; (2) Human and organizational factors; (3) Post-hoc risk management; (4) The problem of drug shortages. For each field, the recommendations aimed to answer several questions formulated by the experts according to the PICO model ( Population, Intervention, Comparison, Outcome ). Based on these questions, an extensive 20-year bibliographic search was conducted, using predefined keywords in accordance with the PRISMA recommendations. Due to the very small number of studies that could provide the necessary power to answer the most important judgment criterion (i.e., medication errors), it was decided, prior to drafting the recommendations, to adopt the format of Professional Practice Guidelines (PPG) rather than Formalized Expert Recommendations. The recommendations were then voted on by all the experts using the GRADE grid method.

Results

For all questions, recommendations could be formulated, either for the entire field of the question or partially. The EXPERT synthesis work and the application of the GRADE method resulted in 29 recommendations concerning the prevention of medication errors in anaesthesia and intensive care. After a round of voting and incorporating a few adjustments, a strong agreement was reached on all the recommendations.

Conclusion

There was strong agreement among the experts on providing recommendations aimed at preventing medication errors in anaesthesia and intensive care.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Medication errors, Prevention, Anaesthesia, Intensive care


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Vol 45 - N° 2

Article 101718- avril 2026 Retour au numéro
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  • Preventing medication errors in anaesthesia and intensive care
  • Aude Carillion, Anaïs Caillard, Arthur James, Nathalie Zappella
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  • Characteristics and short-term outcomes of patients with hematological malignancies admitted to Intensive care units: a retrospective cohort study using the Japanese Intensive care PAtient Database
  • Saori Aiga, Shigehiko Uchino, Seiya Nishiyama, Tomoyuki Masuyama, Yusuke Sasabuchi, Masamitsu Sanui

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