L'acronyme Cadasil désigne une affection héréditaire autosomique dominante rare des petites artères cérébrales, responsable d'infarctus sous-corticaux et d'une atteinte diffuse de la substance blanche. La maladie résulte de variants stéréotypés du gène NOTCH3 , codant pour un récepteur exprimé par les cellules musculaires lisses artériolaires et les péricytes capillaires. Ces variants conduisent à une accumulation anormale du domaine extracellulaire du récepteur dans la paroi vasculaire, et à la séquestration de protéines de la matrice extracellulaire, à l'origine d'une altération progressive de la microcirculation cérébrale. Les crises de migraine avec aura représentent la manifestation inaugurale la plus fréquente, survenant entre 20 et 40 ans. Les événements ischémiques touchent 70 à 80 % des patients et apparaissent habituellement autour de la cinquantaine. Les troubles cognitifs sont de sévérité variable : présents très tôt dans l'évolution, ils ne deviennent patents qu'entre 50 et 60 ans. Une apathie est fréquemment observée. La démence est quasi-constante à la phase terminale de la maladie. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est toujours anormale chez un patient symptomatique, et peut révéler des anomalies dès la phase présymptomatique, parfois dès l'adolescence. Les lésions typiques comprennent les hypersignaux de la substance blanche, les petits infarctus profonds au sein de la substance blanche et des noyaux gris, les espaces périvasculaires dilatés et les microsaignements. Le diagnostic de certitude de Cadasil repose sur le criblage moléculaire de NOTCH3 . Il existe une importante variabilité interindividuelle dans la sévérité de l'affection. Les variants affectant les motifs epidermal growth factor (EGF) 1 à 6 du domaine extracellulaire sont habituellement responsables de formes sévères de la maladie. Ceux affectant les motifs EGF 7 à 34 peuvent être associés à des formes sévères comme à des formes atténuées, voire silencieuses. La sévérité apparaît donc en partie modulée par la position du variant, sans toutefois suffire à expliquer toute la variabilité phénotypique.