Rapporter un cas d’intoxication à l’héroïne ou diacétylmorphine caractérisé par la détection plasmatique de la molécule sous forme non métabolisée, fait rarement observé en pratique toxicologique chez un sujet non décédé. Cette observation conduit à reconsidérer les connaissances actuelles sur les paramètres pharmacocinétiques de l’héroïne. La détection et l’identification des molécules ont été réalisées à l’aide d’un plateau technique de pharmaco-toxicologie haute résolution, permettant une identification fiable et précise.

Un patient de 44 ans, avec des antécédents de toxicomanie à l’héroïne par voie intra-nasale, sous traitement de substitution aux opiacés par méthadone, est amené aux urgences pour suspicion d’intoxication aux opiacés. L’examen clinique retrouve un myosis serré bilatéral associé à des épisodes de désaturation. Une oxygénothérapie et une administration de naloxone sont initiées. Devant une évolution neurologique défavorable avec récidive d’épisodes de désaturation, le patient est transféré en réanimation. Un prélèvement sanguin sur héparinate de lithium est réalisé dès l’admission pour la réalisation d’un screening toxicologique plasmatique par UHPLC-HRMS, il permet également le dosage des opiacés par dilution isotopique à l’aide d’étalons internes deutérés. Un dosage de la méthadone plasmatique a été effectué par UHPLC-MS/MS. Ces analyses comportent une étape d’extraction en ligne sur colonne OASIS HLB (Waters) suivie d’une séparation chromatographique sur colonne ACQUITY HSS C18 (Waters). L’acquisition des données est réalisée à l’aide d’un Q Exactive Focus (Thermo Scientific) pour les screenings et d’un TSQ Altis Plus (Thermo Scientific) pour les dosages. L’éthanolémie a été déterminée par méthode enzymatique (Cobas pro, Roche).

Le screening toxicologique met en évidence la présence d’héroïne à 1,65 μg/L, associée à ses métabolites : 6-monoacétylmorphine (6-MAM) à 2,9 μg/L, morphine à 34,6 μg/L, morphine-3-glucuronide à 753,6 μg/L et morphine-6-glucuronide à 122,7 μg/L. Des alcaloïdes de l’opium, impuretés de synthèse, ont également été identifiés : codéine à 5,6 μg/L et métabolites, noscapine et papavérine. La méthadone et son métabolite, l’EDDP, sont mis en évidence lors du screening toxicologique, puis quantifiés avec des concentrations respectives de 242,9 μg/L et 39,3 μg/L. Le screening révèle également la présence de paracétamol, d’alprazolam, de cétirizine et de zopiclone. L’éthanolémie a été mesurée à 0,28 g/L.

La co-consommation d’héroïne et de méthadone, agonistes des récepteurs opioïdes μ , majore le risque de dépression respiratoire, potentialisée par la présence de benzodiazépine et d’alcool éthylique, expliquant un coma sévère malgré l’administration de naloxone, d’évolution favorable après 48 heures. Outre la présence de diacétylmorphine, la détection de la 6-MAM, d’alcaloïdes de l’opium, associée à un rapport morphine/codéine d’environ 6, confirme l’usage d’héroïne de rue. Cependant, la détection plasmatique de diacétylmorphine sous forme inchangée est peu fréquente et questionne sur les données pharmacocinétiques classiquement admises pour l’héroïne consommée par voie intranasale. Ces études reposent sur des méthodes analytiques en GC-MS et rapportent une demi-vie d’élimination d’environ 5 minutes [Cone, J Anal Toxicol , 1993, 17(6), 327–337 ; Skopp, J Anal Toxicol , 1997, 21(2), 105–114]. Une étude pharmacocinétique plus récente, utilisant la LC-MS/MS, suggère une demi-vie d’élimination plus longue, moyenne de 17 minutes [Guessoum, CNS Drugs , 2025, 39(8), 807–817]. Toutefois, cette étude a été conduite avec des doses très élevées (dose moyenne de 346 mg), soit plus de 30 fois supérieures à celles utilisées dans les études antérieures, pouvant entraîner une saturation de l’absorption nasale et un retard de l’absorption systémique, selon les auteurs. Par ailleurs, l’utilisation en pratique courante de techniques analytiques spectrales en haute résolution, telles que la UHPLC-HRMS, offrent une sensibilité accrue par rapport aux méthodes historiques, et associées à un prélèvement plasmatique réalisé précocement après la prise, peuvent contribuer à expliquer la détection plasmatique de l’héroïne sous forme inchangée.