L’intervillite chronique d’étiologie indéterminée (ICEI), ou intervillite histiocytaire chronique, est une pathologie inflammatoire placentaire rare associée à des pertes de grossesse précoce ou tardive avec mort fœtale in utero (MFIU), un retard de croissance intra-utérin (RCIU), et/ou une prématurité sévère. Le diagnostic est histologique avec infiltrat cellulaire de la chambre intervilleuse ≥ 5 % de macrophages CD68+ en l’absence d’infection. Les formes marquées par des grossesses arrêtées précoces récidivantes semblent constituer un sous-phénotype particulièrement sévère, compatible avec un paradigme de rejet materno-fœtal. Les prises en charge restent empiriques ; la « quadrithérapie » (héparine de bas poids moléculaire (HBPM), aspirine, prednisone, hydroxychloroquine) est inconstamment efficace. Nous avons comparé, en vie réelle, l’efficacité et la tolérance de stratégies immunomodulatrices renforcées par immunoglobulines intra-veineuses et/ou adalimumab.

Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective incluant 47 femmes présentant une ICEI confirmée histologiquement, totalisant 436 grossesses, recrutées dans 14 centres français. Les patientes étaient adressées pour antécédents de grossesses arrêtées précoces récidivantes, RCIU sévère, MFIU et/ou prématurité sévère, puis suivies pour une grossesse ultérieure avec instauration d’une prise en charge immunomodulatrice. Nous faisions l’hypothèse d’une efficacité limitée des stratégies anti-thrombotiques (aspirine et/ou HBPM) et d’un bénéfice de stratégies immunomodulatrices ciblées sur l’issue obstétricale. L’exposition principale était le schéma thérapeutique ; le critère principal était la naissance vivante. La grossesse index suivie dans le parcours spécialisé était analysée et comparée à l’histoire obstétricale antérieure. Les grossesses ont été classées en trois groupes : (i) absence de traitement immunologique (aucun traitement ou anti-thrombotiques) ; (ii) stratégie anti-inflammatoire standard (prednisone et/ou hydroxychloroquine), seule ou associée aux anti-thrombotiques ; (iii) immunomodulation intensifiée (adalimumab et/ou immunoglobulines intraveineuses), le plus souvent associée à prednisone et/ou aspirine. Les données maternelles, néonatales et les complications obstétricales étaient recueillies, ainsi que la tolérance des traitements. Toutes les patientes bénéficiaient d’un bilan auto-immun complet et, le plus souvent, d’une recherche d’anticorps anti-HLA maternels par Luminex single-antigen beads. L’association entre exposition thérapeutique et naissance vivante était estimée par régression logistique mixte afin de tenir compte des grossesses multiples par femme et de l’hétérogénéité interindividuelle.

À l’inclusion (n = 47), l’âge médian des patientes était de 29,6 ans [27,1–34,7] et l’IMC de 24,8 kg/m ² [21,3–28,7]. L’histologie placentaire montrait une ICEI diffuse sévère dans 35/47 (75 %) et des dépôts fibrinoïdes massifs dans 3/47 (9 %). L’histoire obstétricale antérieure (364 grossesses avec exclusions de 16 interruptions volontaires de grossesses et de 3 grossesses extra-utérines) comportait, parmi 345 grossesses analysables, 278 fausses couches précoces (80 % ; 16/18 caryotypes fœtaux disponibles normaux), 24 morts fœtales in utero (7 %), 12 interruptions médicales pour retard de croissance sévère (3 %) et 31 naissances vivantes (9 %) (terme médian 38 SA ; poids médian 2685 g [780–3700]) ; et une médiane de pertes précoces à 7 [5–11]. Après prise en charge, sur 47 grossesses index, les grossesses arrêtées précoces diminuaient (49 % vs. 81 %) et les naissances vivantes augmentaient (19/47 ; 40 % vs. 9 %), grâce à l’introduction d’un traitement par adalimumab (32 %) et aux immunoglobulines intraveineuses (43 %). En modèle logistique mixte, l’immunomodulation intensifiée (adalimumab ou IgIV) était associée à la naissance vivante (OR 13,8 ; IC 95 % 4,3–44,5 ; p < 0,001) et l’âge maternel était négativement associé au critère d’évaluation principal (OR 0,89/an ; IC 95 % 0,81–0,98 ; p = 0,020). La tolérance était excellente sans malformation congénitale rapportées ni complication infectieuse.

Cette cohorte décrit une ICEI particulièrement sévère, dominée par des grossesses arrêtées précoces récidivantes et une atteinte histologique souvent diffuse. Malgré le caractère rétrospectif et un possible biais d’indication, l’immunomodulation intensifiée (adalimumab et/ou IgIV) est associée à une augmentation des naissances vivantes après prise en compte des grossesses répétées. La tendance à une plus grande fréquence d’anti-HLA en cas d’échec soutient l’hypothèse d’un sous-phénotype allo-immun compatible avec un rejet materno-fœtal. Ces résultats plaident pour une stratégie d’escalade ciblée et justifient des études prospectives comparatives stratifiées sur la sévérité histologique et le statut allo-immun.