Le xanthogranulome orbitaire de l’adulte (Adult-onset orbital xanthogranuloma, AOX) regroupe un ensemble hétérogène de pathologies classées parmi les histiocytoses cutanées, caractérisées par une infiltration palpébrale jaunâtre et un profil histologique spécifique associant une inflammation granulomateuse et des histiocytes spumeux. Au sein de ce spectre, l’Adult-onset asthma and periocular xanthogranuloma (AAPOX) constitue un sous-type spécifique, classiquement associé à un asthme tardif et à des manifestations systémiques. Un lien entre l’AAPOX et la maladie associée aux IgG4 (IgG4-RD) a été rapporté à travers des cas cliniques isolés et de petites séries décrivant des patients AAPOX présentant des manifestations extra-orbitaires évocatrices d’IgG4-RD, des taux sériques élevés d’IgG4 et une réponse favorable à des traitements efficaces dans l’IgG4-RD tels que le rituximab ou le dupilumab. Toutefois, selon les critères de classification ACR/EULAR 2019 pour l’IgG4-RD, les lésions granulomateuses histologiques sont théoriquement considérées comme un critère d’exclusion ne permettant pas de retenir le diagnostic d’IgG4-RD. L’objectif de cette étude était d’identifier et de caractériser des patients présentant un phénotype de chevauchement entre les AOX/AAPOX et l’IgG4-RD, ainsi que d’évaluer leur évolution à long terme.

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique basée sur un appel à cas national. Les critères d’inclusion étaient : la présence de signes cliniques et/ou histopathologiques évocateurs d’AOX ou d’AAPOX et des arguments en faveur d’une IgG4-RD associée, définie par des manifestations cliniques évocatrices et/ou une élévation des IgG4 sériques (>  1,35 g/L) et/ou des critères histopathologiques compatibles avec une IgG4-RD sur des biopsies orbitaires ou extra-orbitaires. La rémission complète était définie par la disparition complète des anomalies cliniques et biologiques, tandis que la rémission partielle correspondait à une amélioration des symptômes sans normalisation complète.

Dix-huit patients issus de sept centres français ont été inclus. Quatorze patients étaient des hommes (78 %), avec un âge médian de 54 ans (intervalle 29–83). L’atteinte orbitaire était bilatérale chez 10 patients (56 %) et se manifestait par une infiltration palpébrale indolore (100 %), prédominant au niveau de la paupière supérieure (86 %) et/ou inférieure (45 %), associée à une coloration jaunâtre dans 71 % des cas et à un xanthélasma palpébral dans 72 %. Treize patients (72 %) avaient un asthme (dont 7 à révélation tardive) et ont été considérés comme des AAPOX. L’imagerie montrait une atteinte inflammatoire des paupières chez 15 patients (83 %), des muscles oculomoteurs chez 10 (56 %), des glandes lacrymales chez 11 (65 %) et de la graisse orbitaire chez 7 (39 %). Les manifestations extra-orbitaires comprenaient des adénopathies chez 10 patients (56 %), une atteinte pancréatique et des glandes salivaires chez 5 patients chacun (28 %), ainsi qu’une fibrose médiastinale et rétropéritonéale chez un patient respectivement. Un total de 26 biopsies a été réalisé, dont 16 biopsies orbitaires. Parmi celles-ci, un infiltrat histiocytaire était retrouvé dans 14/16 cas (88 %), avec des histiocytes spumeux dans 11/14 (79 %) et une inflammation granulomateuse dans 8/16 (50 %). Un immunomarquage IgG4 positif était observé dans 18/26 biopsies (70 %). Le séquençage de nouvelle génération (NGS) réalisé sur 13 prélèvements n’a retrouvé aucune mutation impliquant la voie MAP kinase. Tous les patients remplissaient les Critères Diagnostiques Japonais de 2021 pour l’IgG4-RD : 12 patients (67 %) avaient un diagnostic certain, 4 un diagnostic probable et 2 un diagnostic possible. Tous avaient reçu une corticothérapie en première ligne. Une rechute était survenue chez 11 patients (61 %), nécessitant un traitement de seconde ligne. Au total, 11 patients ont été traités par méthotrexate, 5 par rituximab et 4 par dupilumab. Une amélioration clinique était observée chez 4/5 patients traités par rituximab et chez tous les patients traités par dupilumab. Après un suivi médian de 54 mois (IQR 24–98), 2 patients étaient en rémission complète et 13 en rémission partielle.

Nous rapportons la plus large série de patients présentant des caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques de chevauchement entre xanthogranulome orbitaire et IgG4-RD. La présence d’une atteinte extra-orbitaire, l’absence de mutations de la voie MAPK et les réponses thérapeutiques favorables au rituximab et au dupilumab font émettre l’hypothèse que ces formes de chevauchement pourraient représenter un phénotype distinct au sein du spectre des maladies liées aux IgG4, plutôt qu’une histiocytose cutanée primitive.