Les uvéites non infectieuses (UNI) sont des affections inflammatoires oculaires potentiellement cécitantes, nécessitant fréquemment un traitement immunosuppresseur de fond en cas de corticodépendance ou d’échec de la corticothérapie. Malgré leur utilisation large, les immunosuppresseurs conventionnels sont associés à un taux d’échec non négligeable dès la première ligne. L’identification de facteurs prédictifs d’échec thérapeutique apparaît essentielle afin d’optimiser la stratégie thérapeutique et d’améliorer le pronostic visuel.

était d’identifier les facteurs de risque associés à l’échec thérapeutique après une première ligne d’immunosuppresseur chez les patients avec une atteinte postérieure d’UNI.

Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective monocentrique dans un centre hospitalier universitaire, incluant des patients adultes avec au moins une atteinte postérieure d’UNI traités par un premier immunosuppresseur conventionnel entre janvier 2013 et janvier 2023.

Le critère de jugement principal était l’échec thérapeutique à 3 mois, défini par une persistance ou une aggravation de l’activité inflammatoire, une corticodépendance significative ou la nécessité d’un changement de stratégie thérapeutique.

Parmi les 192 patients suivis pour UNI, 60 ont été inclus (âge moyen 48,6 ± 16,6 ans ; 50 % d’hommes). L’atteinte était bilatérale dans 91,7 % des cas et sévère dans 96,7 %. Quarante pour cent des uvéites étaient idiopathiques et 60 % secondaires, dominées par la sarcoïdose.

Le méthotrexate était la molécule la plus utilisée en première ligne (40 %), suivi de l’azathioprine (31,7 %) et du mycophénolate mofétil (11,7 %). La corticothérapie systémique était prescrite chez 95 % des patients (dose initiale moyenne 48,9 ± 22,4 mg/j).

À la première réévaluation (médiane 3 mois, IIQ 2–4), le taux d’échec global était de 58,3 % (n = 35/60), principalement lié à une absence de réponse pharmacologique (dans 80 %, puis 14,3 % pour toxicité et 25,7 % pour malobservance). Aucune différence significative n’était observée selon la molécule utilisée. Malgré une amélioration significative de l’acuité visuelle, l’uvéite restait jugée grave chez la majorité des patients. À 6–9 mois, l’échec persistait chez 31,9 % (15/47).

En analyse univariée, les facteurs associés à l’échec à M3 étaient le tabagisme actif (HR 2,6 ; p = 0,027), l’antécédent de tabagisme dans la vie (HR 2,44 ; p = 0,027), l’ethnie africaine (HR 3,08 ; p = 0,04), avoir toujours une corticothérapie systémique à M3 (HR ND ; p = 0,01) et la choroïdite serpigineuse (HR 9,87 ; p = 0,048). L’analyse de sensibilité, restreinte aux échecs pharmacologiques, confirmait l’association avec le tabagisme et l’ethnie africaine.

En analyse multivariée, seuls le tabagisme actif (HR = 3,04 ; p = 0,024) et l’ethnie africaine (HR = 4,45 ; p = 0,01) demeuraient des facteurs indépendants d’échec précoce, avec une tendance pour le tabagisme sevré. L’analyse de survie montrait une médiane de survie sans échec de 3,4 mois chez les non-fumeurs, 3,2 mois chez les fumeurs actifs et 3,8 mois chez les fumeurs sevrés (log-rank p = 0,0625). Elle ne montrait pas de différence significative selon la molécule d’immunosuppresseur.

L’échec de la première ligne d’immunosuppresseur dans les UNI postérieures est fréquent. Le tabagisme actif et l’ethnie africaine constituent des facteurs indépendants d’échec précoce. Ces résultats plaident pour une prise en charge personnalisée, incluant un sevrage tabagique précoce et une stratégie thérapeutique de type biothérapie chez les patients à haut risque.