Objectif. Décrire comment la désescalade de la chirurgie axillaire, l’essor de l’oncoplastie et le développement des mastectomies mini-invasives transforment la prise en charge du cancer du sein et redéfinissent le rôle du chirurgien sénologue.

Méthodes. Revue narrative de la littérature fondée sur une recherche dans MEDLINE/PubMed et Cochrane jusqu’à mai 2026 (mots clés : cancer du sein, ganglion sentinelle, curage axillaire, targeted axillary dissection, oncoplastie, mastectomie endoscopique ou robotique, signature génomique), privilégiant les essais randomisés, les méta-analyses et les grandes cohortes, complétés par les recommandations internationales et françaises.

Résultats. En cas d’atteinte ganglionnaire limitée ou de faible risque axillaire, le curage, voire le ganglion sentinelle, peut être omis sans altérer la survie globale ni le contrôle locorégional, sous réserve d’une radiothérapie et d’un traitement systémique adaptés (Z0011, AMAROS, IBCSG 23-01, SENOMAC, SOUND, INSEMA). La « targeted axillary dissection » (TAD) permet, chez des patientes initialement N+ devenues ycN0 après chimiothérapie néoadjuvante, d’éviter un curage complet, en particulier dans les sous-types HER2-positifs et triple-négatifs. L’oncoplastie, la reconstruction immédiate et les mastectomies endoscopiques ou robotiques offrent des résultats oncologiques comparables, avec une amélioration esthétique, au prix d’un temps opératoire allongé, d’une courbe d’apprentissage et d’un cout financier non négligeable.

Conclusion. Cette convergence impose un changement de paradigme. Le chirurgien du sein doit articuler décision oncologique, la maîtrise des techniques reconstructrices et une lecture critique des essais. Elle doit pouvoir s’articuler au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire. Des parcours de formation dédiés et la reconnaissance d’une surspécialisation en chirurgie mammaire en sont les conditions.

Objective. To describe how axillary surgical de-escalation, the rise of oncoplastic surgery and the development of minimally invasive mastectomy are reshaping breast cancer care and redefining the role of the breast surgeon.

Methods. Narrative review based on a search of MEDLINE/PubMed and the Cochrane Library up to May 2026 (keywords: breast cancer, sentinel lymph node, axillary dissection, targeted axillary dissection, oncoplastic surgery, endoscopic or robotic mastectomy, gene expression assay), prioritising randomised trials, meta-analyses and large cohorts, supplemented by international and French guidelines.

Results. In patients with limited nodal involvement or very low axillary risk, axillary dissection, and even sentinel node biopsy, can be omitted without compromising overall survival or locoregional control, provided appropriate radiotherapy and systemic therapy are delivered (Z0011, AMAROS, IBCSG 23-01, SENOMAC, SOUND, INSEMA). Targeted axillary dissection allows initially node-positive patients who become ycN0 after neoadjuvant chemotherapy to avoid completion dissection, especially in HER2-positive and triple-negative tumours. Oncoplastic surgery, immediate reconstruction and endoscopic or robotic mastectomy achieve comparable oncological outcomes with improved cosmesis, at the cost of longer operating time, a learning curve and higher cost.

Conclusion. This convergence represents a paradigm shift. The breast surgeon must integrate oncological decision-making, reconstructive skills and critical appraisal of trials within a multidisciplinary setting. Dedicated training pathways and formal recognition of breast surgery as a subspecialty are essential.