La transition des adolescents et jeunes adultes (AJA) atteints de maladies chroniques du système de soins pédiatrique vers les services de médecine adulte constitue une étape déterminante du parcours de santé. Cette période est fréquemment marquée par des difficultés d’adaptation au modèle de soins pour adultes, une diminution de l’adhésion thérapeutique et un risque accru de rupture de suivi. Malgré les recommandations internationales encourageant la mise en place de programmes structurés de transition, l’organisation et la coordination de ces parcours restent hétérogènes. Dans ce contexte, l’infirmière en pratique avancée (IPA) apparaît comme un acteur pertinent pour renforcer la continuité des soins et l’accompagnement des patients. Elle contribue au développement de l’offre de soins et à la structuration d’un parcours de transition en endocrinologie destiné aux AJA suivis en pédiatrie, et engagés dans un processus d’autonomisation vers le système de soins pour adultes. Cette période de vie, marquée par des transitions multiples, expose à un risque accru de rupture du parcours de soins, rendant essentielle la continuité du suivi lors du passage vers les soins pour adultes au long cours, notamment dans le diabète de type 1, pour lequel les enjeux sanitaires et organisationnels sont majeurs.

En positionnant l’IPA à une place stratégique dans le parcours de soins des jeunes, dès la période pédiatrique, puis à l’adolescence et jusqu’à l’âge adulte, celle-ci mobilise ses compétences spécifiques pour participer, au sein de l’équipe pluridisciplinaire, à l’évaluation et au suivi clinique des patients, ainsi qu’au développement de leurs compétences et à leur évolution dans un processus d’ empowerment . Elle assure la coordination du parcours et développe un réseau de professionnels investis et formés à la prise en soins de ce public, tant en milieu hospitalier qu’en libéral, et facilite les liens ville-hôpital au service de ces jeunes. Elle utilise les moyens de communication familiers à ce public pour favoriser l’adhésion aux soins et pérenniser le suivi. Auprès des parents, elle accompagne le lâcher-prise progressif en sécurité pour la famille. Auprès des équipes soignantes, elle met en place des actions de formation centrées sur la prise en soins et l’accompagnement de ce public à besoins spécifiques.

L’intervention de l’IPA permet de structurer et de sécuriser la transition en favorisant l’anticipation du transfert vers les services pour adultes, le développement des compétences d’autogestion du patient et l’amélioration de la communication entre équipes pédiatriques et adultes. Son rôle contribue ainsi à limiter les ruptures de parcours, à renforcer l’adhésion thérapeutique, à améliorer l’expérience de soins des AJA, mais aussi à développer les compétences professionnelles et à améliorer la qualité des soins.

L’intégration de l’IPA dans les programmes de transition représente une opportunité organisationnelle pour améliorer la continuité et la qualité des parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques.

Le développement et l’évaluation de modèles structurés incluant l’IPA constituent une perspective importante pour l’évolution des pratiques et des organisations de soins.