L’hypothyroïdie est une pathologie fréquente qui touche environ 1,3 % de la population française essentiellement des femmes entre 45 et 60 ans. Le traitement recommandé est une substitution par lévothyroxine à la posologie moyenne de 1,6 μg/kg et par jour per os sous forme de comprimé, de capsules molles ou de gouttes. L’hypothyroïdie réfractaire se définit par une TSH élevée de manière persistante malgré une dose de lévothyroxine > 1,9 ou 2,5 μg/kg et par jour selon les auteurs et touche 15 à 20 % des patients. La principale cause est l’inobservance thérapeutique qui n’est pas toujours reconnue par les patients. Dans ce cas, il faut éliminer un trouble de l’absorption, de la distribution (liaison aux protéines porteuses) ou une augmentation du métabolisme de la lévothyroxine. À travers différents cas cliniques, nous vous proposons d’étudier la place et les limites du test d’absorption à la lévothyroxine, de connaître les principales pathologies digestives pouvant entraîner une diminution de l’absorption de la lévothyroxine (infection à Helicobacter pylori , maladie de Biermer, maladie cœliaque, grêle court…) ainsi que les médicaments interférant avec le métabolisme de la lévothyroxine (calcium, fer, IPP, œstrogènes, apatutamide…). En cas de réelle malabsorption aux hormones thyroïdiennes, nous verrons les possibilités d’administration parentérale de la lévothyroxine. Pour terminer nous vous proposerons des algorithmes de prise en charge devant une hypothyroïdie réfractaire.