Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) s’est imposé comme le traitement de référence du rétrécissement aortique serré, quel que soit le risque chirurgical. La voie fémorale reste l’abord de première intention, mais les complications vasculaires, en particulier chez les patients porteurs d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), en limitent parfois la faisabilité. Cette revue propose une approche structurée en trois temps. Premièrement, quand suspecter un accès fémoral complexe ? La notion d’accès « hostile » (petit calibre, calcifications sévères, tortuosité) et les scores Hostile et Passage-Puncture permettent d’objectiver ce risque dès l’imagerie préopératoire. Deuxièmement, comment le prendre en charge ? La lithotripsie intravasculaire (LIV) et l’athérectomie orbitale élargissent l’éligibilité à la voie fémorale en cas d’AOMI sévère calcifiée, tandis que des techniques dédiées (double guide, lasso) gèrent la tortuosité aortique et iliofémorale, et qu’une planification rigoureuse du site de ponction limite les complications locales. Troisièmement, quand et quelle voie alternative envisager lorsque la voie fémorale reste impossible ? Les voies axillaire/sous-clavière, transcarotidienne, transcavale ou, plus rarement, transapicale/transaortique, présentent chacune un profil de risque et des critères de sélection propres. À l’heure où le TAVI s’étend aux patients à bas risque, une stratégie d’accès vasculaire structurée demeure essentielle à la réussite de la procédure afin de limiter les complications vasculaires.

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become the reference treatment for severe aortic stenosis across all surgical risk categories. Transfemoral access remains the default approach, but vascular complications, especially in patients with peripheral artery disease (PAD), can limit its feasibility. This review follows a three-step structure. First, when to suspect complex femoral access? The concept of “hostile” access (small calibre, severe calcification, tortuosity) and the Hostile and Passage-Puncture scores allow this risk to be stratified from preoperative imaging. Second, how to manage a complex femoral access? Intravascular lithotripsy (IVL) and orbital atherectomy expand eligibility for transfemoral access in severe calcified PAD, dedicated techniques (buddy wire, snare) address aortic and iliofemoral tortuosity, and careful puncture-site planning limits local complications. Third, when and which alternative access to consider when transfemoral access remains unfeasible? Transaxillary/subclavian, transcarotid, transcaval or, more rarely, transapical/transaortic, are associated with different risks and selection criteria. As TAVI expands to lower-risk populations, a structured vascular access strategy remains essential to procedural success and to decrease vascular complications.