Les programmes d’accompagnement connaissent un développement important dans le cadre du disease management des maladies chroniques. Nous avons créé en Haute Alsace un programme d’accompagnement structuré et adossé à un réseau diabète (mémoire Licence 3 Santé Publique, Nancy 2007-2008) et en présentons ici la faisabilité à 6 mois.

Le programme comporte un entretien initial en face à face, des appels téléphoniques sortants prédéfinis, en partenariat avec le médecin traitant et les ressources multiservices et pluridisciplinaires du réseau de Haute Alsace ; il est proposé à des diabétiques vus en consultation ou en hospitalisation qui requièrent une aide motivationnelle et/ou technique. Il s’appuie sur un dossier partagé associant un bilan médical et éducationnel.

En 6 mois nous avons inclus 54 patients. Les médecins traitants plébiscitent (90 %) le partenariat avec l’infirmière d’accompagnement et estiment pour 74 % d’entre eux le programme bénéfique pour les patients. Tous les diabétiques inclus approuvent les modalités du projet et se disent prêt à le recommander ; 90 % d’entre eux reconnaissent en tirer bénéfice. Le taux d’hémoglobine A1c a diminué dans 72 % des cas.

Le bilan de faisabilité confirme l’intérêt pour l’infirmière de proposer une rencontre initiale avec le patient pour créer un climat de confiance, de disposer d’un dossier structuré et partagé ainsi que d’un partenariat avec le médecin traitant et un centre de ressource d’éducation et de prévention.

Médecins traitants et patients diabétiques plébiscitent un accompagnement de proximité fondé sur un dossier structuré et partagé et sur un partenariat étroit entre les différentes ressources disponibles.