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Résumé

L'occlusion aortique aiguë reste une urgence de chirurgie vasculaire particulièrement grave. Un progrès considérable a été accompli il y a 30 ans avec l'avènement de la sonde de Fogarty qui a permis de faire descendre le taux de décès postopératoire des embolies de 75 à 30 % environ . Pendant longtemps, aucune avancée réelle n'a permis d'améliorer les résultats initiaux [55]55LITTOOYFNBAKERWHAcute aortic occlusion. A multifaceted catastrophe.J. Vasc. Surg.41986211216http://dx.doi.org/10.1067/mva.1986.avs0040211

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Cette constatation était d'autant plus décevante qu'en dehors même de l'embolectomie les autres gestes chirurgicaux permettant la revascularisation aortique sont dans l'ensemble d'exécution facile. Cette distorsion entre la simplicité opératoire et la médiocrité des résultats tient à deux paramètres plus ou moins intriqués selon les cas :

le contexte et les désordres hémodynamiques qui peuvent l'accompagner ;

le syndrome de reperfusion et ses conséquences générales.

Au cours des toutes dernières années, le pronostic semble s'être amélioré grâce à une stratégie orientée dans cinq directions :

accélération de la prise en charge chirurgicale des malades dès le diagnostic clinique établi : l'impasse sur les explorations fonctionnelles qui constituent une réelle perte de temps doit se généraliser ; cette attitude peut être étendue à l'angiographie si elle n'est pas obtenue immédiatement ; tout chirurgien vasculaire doit être capable sans aortographie de modifier sa tactique opératoire et de réaliser une restauration directe ou indirecte en cas d'échec d'embolectomie aortique ;

développement des lavages peropératoires des deux membres inférieurs de façon à diminuer les relargages de métabolites acides, myoglobine et autres toxines lors du déclampage ;

ralentissement de la production de radicaux libres par l'utilisation per- et postopératoire de traitements médicaux appropriés en sachant que les délais d'action sont de 3 à 5 jours ;

redéfinition du moment et du type de dialyse post-opératoire à mettre en route pour atténuer les effets délétères rénaux de la reperfusion : dialyse classique, péritonéale ou continue ;

affinement de la surveillance cardiaque, des troubles du rythme et des bas débits postopératoires consécutifs à l'éventuelle cardiopathie causale et aux conséquences générales de la toxémie ischémique.

Cette approche pluridisciplinaire, à laquelle participent conjointement chirurgiens vasculaires, réanimateurs, cardiologues, néphrologues, voire coagulationnistes, semble porter ses fruits. Elle constitue la voie vers laquelle nous recentrons actuellement nos axes de recherches.

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