Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Urologie et remplacé par un autre article plus récent: cliquez ici pour y accéder

Résumé

La cystectomie partielle, exérèse d'une portion du réservoir vésical (diverticule exclu), a été largement utilisée dans le traitement des tumeurs de la vessie. Elle ne l'est plus guère aujourd'hui du fait des progrès de la chirurgie endoscopique et de la connaissance de l'histoire naturelle des tumeurs vésicales.

Rares sont les tumeurs inaccessibles aux endoscopes modernes maniés par un urologue compétent et patient, rares sont les tumeurs suffisamment infiltrantes pour justifier l'exérèse à ciel ouvert de la paroi vésicale sans pour autant nécessiter le sacrifice de la totalité de l'organe du fait de l'absence de lésions associées de la muqueuse optiquement saine (carcinome in situ).

Ainsi, en matière de tumeur vésicale, la cystectomie partielle seule représente ou trop si la tumeur est superficielle, ou trop peu si la tumeur est infiltrante comme l'attestent les résultats de très nombreuses séries de la littérature, qui font état d'un nombre considérable de récidives endovésicales.

Il n'en demeure pas moins vrai que cette intervention garde une place dans le traitement des tumeurs de vessie dans deux ordres d'indications.

• Tumeur infiltrante de la calotte, parfaitement isolée sans autre anomalie de la muqueuse optiquement saine, a fortiori s'il s'agit d'un sujet âgé, en association avec la curiethérapie, enfin, éventuellement, dans le cadre des protocoles de chimiothérapie néo-adjuvante. Au total, la cystectomie partielle, geste éminemment local, ne pourra être raisonnablement envisagée qu'après avoir vérifié que la tumeur à laquelle elle s'adresse est effectivement une maladie localisée.
  
  
  Ceci implique :
  
  
  • la vérification endoscopique du caractère localisé de la tumeur qui doit être située dans un segment mobile de la vessie, à distance de tout orifice urétéral ou cervical, afin de ne pas nécessiter le recours à une réimplantation urétéro-vésicale ; lors de cet examen endoscopique, doivent être réalisées des biopsies en muqueuse optiquement saine afin d'écarter toute présence de dysplasie sévère ou de carcinome in situ dont la présence conduira inéluctablement à la récidive tumorale ;
  • une lymphadénectomie ilio-obturatrice, indispensable afin de s'assurer de l'absence d'envahissement ganglionnaire qui transformera la maladie locale en maladie générale qui retirerait toute signification au geste chirurgical isolé.
• Plus rarement, la cystectomie partielle est indiquée dans le traitement de certaines mégavessies ; il s'agit alors d'une simple cystectomie de réduction.

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