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Évaluation échographique - 15/03/10

J.-F. Cussac

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Depuis déjà 10 ans, les sondes d’échographie larges bandes (offrant sur une même sonde une plage de fréquences de 7 à 15 MHz) avec logiciel de reconstruction de tirs multiples (angulation du faisceau d’ultrason) permettent une analyse sémiologique extrêmement fine et précise des parties molles du cou, en superficie comme en profondeur, en particulier pour l’étude de la thyroïde et des chaînes ganglionnaires cervicales (la définition spatiale est largement supérieure aux autres méthodes d’imagerie, notamment scanner et IRM [imagerie par résonance magnétique]).

On visualise ainsi aisément des nodules de moins de 2 mm, des logettes liquidiennes de moins de 1 mm et le hile échogène des ganglions normaux. La ponction cytologie sous contrôle échographique en temps réel est devenue facile permettant de viser une zone précise, choisie, dans un nodule par exemple. De même, l’amélioration de la sensibilité du Doppler permet maintenant une cartographie des microvaisseaux au sein du parenchyme de la thyroïde et des ganglions.

L’échographie est ainsi devenue un examen de référence dans l’évaluation de toutes les pathologies de la thyroïde. Rappelons toutefois que malgré la sensibilité extraordinaire de cet examen, la spécificité des signes reste malheureusement médiocre, malgré quelques cas particuliers ; ainsi, dans les situations difficiles, le diagnostic de la pathologie devra s’appuyer sur un faisceau convergent d’arguments cliniques, échographiques, scintigraphiques, biologiques et cytologiques.

Avant d’aborder la sémiologie échographique des différentes pathologies, rappelons, en référence avec les recommandations des sociétés savantes et de l’Andem, que le compte rendu échographique comporte nécessairement :

1. l’énoncé de l’indication de l’examen ;
2. l’appréciation de la thyroïde dans sa globalité :
volume de la glande : le volume de chaque lobe est facilement calculé par le logiciel à partir des mesures des trois axes (l’isthme ne sera mesuré que s’il présente une hypertrophie significative),
étude de l’échostructure globale de la glande appréciant l’intensité de la réflexion des ultrasons qui doit être homogène et franchement supérieure à celle des muscles adjacents à la thyroïde,
en cas de gros goitre, retentissement sur la trachée et éventuel caractère plongeant,
en fonction de la pathologie étudiée : Doppler couleur et Doppler pulsé des artères principales ;
3. l’étude individuelle de tous les nodules supérieurs à 5 mm, cette limite pouvant être repoussée à 10 mm en cas de goitre contenant de multiples nodules (à condition que leur structure apparaisse banale) :
mesure de la plus grande dimension de chaque nodule (pour certains les trois) et sa topographie clairement précisée (côté, tiers supérieur, moyen ou inférieur) et imagée par des coupes sagittales représentatives, ce qui est indispensable pour assurer une surveillance efficace (le schéma annoté adjoint au compte rendu est idéal mais n’est plus vraiment adapté au stockage numérique moderne),
échogénicité (hyper, hypo, ou isoéchogène) qui représente l’intensité de la réflexion des ultrasons dans le nodule par rapport au parenchyme adjacent : on imagine volontiers qu’un adénome macrovésiculaire contenant de multiples vésicules réalisant autant d’interfaces liquide/solide sera très réfléchissant alors qu’un cancer indifférencié contenant des cellules identiques sera très peu réfléchissant, d’où la valeur de ce signe que nous retrouverons plus loin,
échostructure du contenu du nodule ; calcifications,
contours (flous, festonnés, halo) du nodule,
aspect Doppler de la vascularisation avec quatre groupes : absence, périnodulaire, intranodulaire, anarchique ;
4. enfin, l’étude des chaînes ganglionnaires, absolument indispensable : il n’est pas rare de découvrir une adénopathie secondaire avant le cancer, celui-ci n’étant pas visible ou correspondant à un nodule peu suspect.

Les circonstances les plus fréquentes où une évaluation échographique est demandée sont les suivantes :

1. découverte d’un nodule thyroïdien clinique ou lors d’un autre examen ;
2. surveillance après cancer thyroïdien traité ;
3. évaluation d’un goitre ;
4. évaluation d’une thyroïdite ;
5. maladie de Basedow ;
6. autres hyperthyroïdies non iatrogènes ;
7. hypothyroïdie ;
8. thyropathies iatrogènes.

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