Phacomatoses - 01/01/91

[17-163-B-10]

A Pou Serradell : Professeur de neurologie, faculté de médecine de l'université autonome de Barcelone, chef du service de neurologie
hôpital de la Mer, Barcelone France

Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Neurologie

Résumé

Affections dues à une anomalie précoce du développement embryonnaire, les phacomatoses répondent pour la plupart à une origine génétique. L'application de nouvelles techniques de recherche ouvre la voie d'une meilleure connaissance de ces affections dont le caractère multisystémique a suscité l'intérêt de diverses disciplines médicales.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) a permis de repérer aisément la topographie, le nombre et la nature approximative des lésions. Il est devenu désormais possible de suivre leur évolution et de prévoir les gestes thérapeutiques préventifs les plus adaptés. Les apports de l'embryologie et de la biologie moléculaire ont permis d'éclairer d'un jour nouveau l'histogenèse normale et pathologique, ce qui a accru nos connaissances quant à la pathogenèse des phacomatoses. De même, les progrès accomplis dans le domaine de la génétique ont permis, dans certains cas, la découverte, la localisation et le clonage des gènes en cause, seule voie permettant d'envisager un véritable conseil génétique et des perspectives thérapeutiques efficaces, bien qu'encore " lointaines ". L'histopathologie enfin et l'immunohistochimie ont contribué à mieux identifier les tissus, l'origine cellulaire et la conduite biologique de ces tumeurs, permettant d'établir des classifications plus précises et des diagnostics ainsi que des pronostics plus exacts.

Le caractère primordial des phacomatoses est leur potentiel évolutif variable. Il s'agit de syndromes génétiquement déterminés, comprenant pour la plupart des tumeurs et/ou des hamartomes du système nerveux.

Ces lésions du système nerveux ou de ses enveloppes sont associées de manière quasi constante à des lésions cutanées. C'est cette implication des dérivés ectodermiques qui a donné naissance à diverses dénominations telles que " syndromes neurocutanés ", " dysplasies neuroectodermiques ", " neuroectodermoses ", " neurocristopathies ", ce dernier terme faisant plus précisément allusion aux dérivés de la crête neurale. En fait, ces terminologies excessivement restrictives et trop embryologiques n'ont jamais réussi à remplacer le terme de " phacomatose ". Une bonne connaissance de l'organogenèse et notamment des dérivés de la crête neurale et autres feuillets embryonnaires ainsi que des phénomènes de migration cellulaire et d'interaction intercellulaire permet de mieux comprendre les phacomatoses. Van der Hoeve forgea en 1923 le mot " phacomatose " à partir de deux termes grecs : " phakos " (tache) et " oma " (tumeur). Depuis un peu plus de 50 ans, le mot " phacomatose " inclut également la neurofibromatose (NF) de von Recklinghausen et la maladie de von Hippel-Lindau (HL). Parmi les syndromes dysembryoplasiques congénitaux, ont été associées aux trois phacomatoses initiales (neurofibromatose, sclérose tubéreuse [ST] de Bourneville et maladie de von Hippel-Lindau) possédant toutes les trois un caractère familial et associant des tumeurs multiples, des phacomatoses à traduction vasculaire essentielle (phacomatoses angiomateuses) et d'autres à traduction essentiellement cutanée (phacomatoses pigmentaires). Si la NF, la ST et les phacomatoses pigmentaires demeurent essentiellement d'origine ectoblastique ou neuroectodermique, la maladie de von Hippel-Lindau et les phacomatoses angiomateuses sont, quant à elles, d'origine essentiellement mésoblastique.

La plupart des syndromes groupés sous la dénomination de phacomatose possèdent un caractère essentiel : l'origine héréditaire de leurs manifestations cliniques est donc une incidence familiale fréquente. Dans certains cas, on a réussi à repérer l'emplacement du gène responsable [3, 70, 77]. Les phacomatoses ont en commun les défauts de pigmentation cutanée, les modifications angiomateuses, les tumeurs et hamartomes localisés volontiers au niveau du tissu nerveux et responsables d'altérations neurologiques. En fait, bien qu'aucun tissu ni aucune fonction ne soient complètement exempts d'anomalies, c'est au niveau du système nerveux central et périphérique que siège l'essentiel de cette pathologie.

Soulignons l'extrême hétérogénéité de son expressivité clinique, pouvant impliquer d'énormes différences pronostiques entre un cas et un autre.

Trois types de lésions peuvent être distingués à l'intérieur des phacomatoses [14, 63] :

les dysplasies ou anomalies malformatives, nullement spécifiques ;
les hamartomes, beaucoup plus spécifiques, réalisant des îlots de cellules parfois géantes, à développement bénin ou non évolutif, anormalement organisées, éventuellement ectopiques, à morphologie grotesque et ne subissant jamais de dégénérescence maligne ;
les tumeurs, bénignes ou malignes, parfois multiples. Entre les tumeurs bénignes, qui sont les plus fréquentes, et les hamartomes, tous les intermédiaires peuvent être observés. La cancérisation est loin d'être la règle.

Classification des phacomatoses

Une classification strictement embryologique, fondée sur la prédominance de tel ou tel feuillet embryonnaire, ne saurait correspondre exactement aux manifestations cliniques. Celles-ci, en effet, traduisent souvent des origines blastodermiques intriquées, raison pour laquelle nous préférons une classification éminemment pratique prenant en compte les principales entités neurologiques et le caractère lésionnel prévalant dans certaines structures. Il faut espérer que les progrès de la biologie moléculaire déboucheront, peut-être dans des délais assez brefs, sur une classification plus " précise ".