Prise en charge périopératoire du patient obèse - 01/01/03
Département d'anesthésie-réanimation « Ouest », Hôpital l'Archet 2, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 79, 06202 Nice cedex 03 France
Hôpital La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05 France
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Résumé |
L'obésité est un problème de santé publique dont la prévalence dans les pays riches croît de façon régulière. Il existe une relation étroite entre l'excès de poids et la morbidité et la mortalité postopératoires. La mortalité périopératoire est deux fois plus élevée pour les patients dont l'indice de masse corporelle est supérieur à 30 kg.m-2. La chirurgie bariatrique est pour le moment le seul traitement véritablement efficace. L'évaluation préopératoire est centrée sur les complications dégénératives associées : coronaropathie, hypertension artérielle systémique ou pulmonaire, syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS). Les patients suspects de SAOS seront explorés et pris en charge par ventilation nasale en pression positive en pré- et en postopératoire. Les modifications physiologiques liées à l'obésité compliquent la prise en charge périopératoire : baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle, diminution de la tolérance à l'apnée. L'intubation orotrachéale peut être difficile surtout en présence d'un SAOS. Elle sera précédée d'une préoxygénation prolongée. Le masque laryngé ProSeal a été évalué chez ces patients et permet le plus souvent d'éviter l'intubation sous fibroscopie. L'installation sur la table d'intervention peut poser problème et la protection des points d'appuis et une position atraumatique des membres sont fondamentales. La position proclive est souvent la mieux tolérée sur le plan respiratoire et hémodynamique. Les modifications pharmacocinétiques des médicaments anesthésiques dépendent de l'importance de l'obésité et des caractéristiques lipophiles des médicaments. Le propofol, le rémifentanil ou le sufentanil sont les médicaments intraveineux de choix pour l'anesthésie de ces patients. La chirurgie par voie laparoscopique sera privilégiée chaque fois que possible en raison d'une répercussion respiratoire postopératoire moins importante que par laparotomie. Les complications postopératoires sont essentiellement respiratoires, infectieuses et thromboemboliques.
Mots-clés : Obésité, Chirurgie bariatrique, Coeliochirurgie, Évaluation préopératoire, Pharmacocinétique, Apnée obstructive du sommeil
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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