La pratique de l'insémination appartient depuis longtemps à l'arsenal des techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) mais l'évaluation de sa place parmi celles-ci demeure l'objet de controverses. Les données concernant la pratique d'insémination en France sont très réduites, puisqu'elles reposent sur l'enquête développée à l'initiative du ministère de la Santé et se limitent à une photographie du nombre de cycles réalisés, et de leur issue en termes de grossesses, enfants nés et fréquence d'accouchements multiples. C'est ainsi que pour l'année 2000, un peu plus de 44 000 cycles ont été recensés aboutissant à 8 % d'accouchements, avec 12 % de multiples. Les données de la littérature sont relativement concordantes au sujet des infécondités cervicales qui constituent une indication privilégiée mais rare. Elles le sont beaucoup moins concernant les hypofertilités masculines et les infécondités inexpliquées. Les études prospectives randomisées ne sont pas si nombreuses, a fortiori si l'on prend en compte la présence d'une population contrôle non traitée. Depuis une dizaine d'année, des méta-analyses ont été réalisées qui ont permis de mieux définir la place de l'insémination dans la prise en charge des couples. Encore faut-il reconnaître que les paramètres spermatiques à prendre en compte notamment pour les hypofertilités masculines, la contribution respective de l'insémination et du traitement de stimulation ne sont pas toujours définis de façon à pouvoir établir un véritable guide de bonnes pratiques pour l'insémination s'appuyant sur des preuves. Il est frappant de constater que presque toutes les méta-analyses voient leurs conclusions nuancées par le besoin d'études randomisées contrôlées de grande ampleur. Ce besoin se fait d'autant plus sentir que l'évaluation de l'efficacité de ces méthodes jugée le plus souvent jusqu'ici sur le pourcentage de grossesses par cycle ou par couple, est de plus en plus appelée à considérer la notion d'accouchement unique par rapport aux multiples, la totalité des couples entrés dans l'étude et le rapport coût-efficacité intégrant l'issue de la grossesse et pas seulement la technique elle-même. Ces éléments confèrent une importance particulière au niveau de stimulation requis au cours des pratiques d'insémination avec le risque que fait peser l'hyperstimulation contrôlée sur les ovulations et grossesses multiples. Les couples confrontés à un échec d'insémination peuvent s'orienter vers une pratique de FIV ou d'ICSI. Les données du registre national (FIVNAT) ne révèlent pas de différences majeures pour les patientes réalisant une FIV ou une ICSI par rapport à celles directement orientées vers ces pratiques. En outre le pronostic ne semble pas modifié dans ces situations, ce qui ne plaide pas pour une sélection particulière par l'échec en IAC des patientes. Au total, si la place de l'insémination dans la prise en charge des couples inféconds reste acquise, ses modalités (cycle naturel ou stimulé, stimulation pauci- ou multi-folliculaire) restent à établir y compris dans leur chronologie. La nécessité d'études randomisées à grande échelle avec groupe témoin peut engendrer des coûts non négligeables, mais pour reprendre une conclusion de J. Collins, ces pratiques sont déjà très coûteuses et tout ce qui pourrait les rationaliser sera générateur d'économie. Une approche plus limitée mais pragmatique consisterait à développer un registre cycle par cycle qui permettrait au moins de préciser la pratique française en matière d'insémination en disposant d'effectifs larges.

Despite its being used for a long time, intrauterine insemination (IUI) remains debated as to its precise place and efficacy among assisted reproductive technologies. Data issued from the French Health Ministry inquiries are strictly limited to the number of cycles and the pregnancies and births including the multiple ones. Concerning 2000, more than 44,000 cycles were registered with 8% deliveries per cycle and 12% multiple pregnancies. Apart from the cervical female infertility which is considered to have the best prognosis with IUI, literature data remain controversial with male and unexplained infertility. Prospective randomized studies are rather scarce, particularly when considering the inclusion of untreated control population. Meta-analyses have been published for ten years, which allowed to better define the place of IUI in patient management. However one may notice that the sperm cut-off parameters for male infertility and the respective contribution of IUI and ovulation treatment do not allow develop some evidence-based guidelines for IUI good practice. Quite all meta-analyses modulated their conclusions by addressing the need for large randomized controlled studies. Such a need seems now quite reinforced since results were until now expressed as pregnancy rate per cycle or pregnancy rate per couple, whereas single live birth rate and drop out rate are claimed to be taken into account nowadays. Moreover the level of controlled hyperstimulation is highly questionable with both hyperstimulation ovary syndrome and multiple pregnancy risks. Patients facing with failed IUI cycles may turn to IVF or ICSI. Interestingly data coming from the French national register (FIVNAT) did not show major differences between couples turning to IVF (ICSI) after previously failed IUI cycles or using directly IVF (ICSI). Moreover the prognostic as evaluated on pregnancy rate per cycle was unchanged between such patients, which does not support some selection of patients by IUI failure. Thus, although IUI seems likely a cost-effective treatment in infertile couples, the precise conditions of its management (spontaneous or stimulated cycle, mono-, pauci- or multi-follicular induction) remain to be assessed. Indeed large controlled randomized studies including untreated group are required even if such design might have a non negligible cost. However these rather common treatments do have a high cost and any effort to rationalise them will have some economical impact. Another practical approach, although less ambitious, might consist in developing a per cycle registry which should allow to precise the French practice at a large national level.