Médecine

Paramédical

Autres domaines


S'abonner

Comprendre la notion de détrompage - 09/02/11

Doi : 10.1016/j.annfar.2010.10.014 
G. de Saint Maurice a, , N. Giraud a, S. Ausset a, Y. Auroy b, B. Lenoir a, R. Amalberti c
a Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard du Port-Royal, 75005 Paris, France 
c Haute Autorité de santé, 2, avenue du Stade-de-France, 93210 Saint-Denis, France 

Auteur correspondant.

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

pages 6
Iconographies 5
Vidéos 0
Autres 0

Résumé

La notion de détrompage renvoie bien souvent à des dispositifs physiques qui empêchent de réaliser une action erronée. En anesthésie réanimation, on pense d’emblée aux prises spécifiques des gaz médicaux. Plus généralement, le principe du détrompage est d’éviter une erreur. Il consiste à placer dans l’environnement immédiat d’une action l’information nécessaire à sa bonne réalisation, plutôt que dans la tête de l’acteur. Comme souvent en gestion des risques, le monde de la santé a bénéficié de transferts de l’industrie. L’outil informatique révolutionne la notion de détrompage, initialement pensée sur des attributs physiques, en aéronautique et dans l’industrie automobile. Le détrompage peut porter sur la prévention, la détection, la limitation des conséquences des erreurs. Les fonctions de contraintes sont des modes de détrompage qui bloquent une action erronée ou qui forcent une action vertueuse. Grout donne un petit moyen pour reconnaître un système de détrompage : « s’il n’est pas possible de le photographier en action, ce n’est probablement pas un système de détrompage ».

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

The mistake-proofing concept often refers to physical devices that prevent actors from making a wrong action. In anaesthesiology, one immediately thinks to specific design of outlets for medical gases. More generally, the principle of mistake-proofing is to avoid an error, by placing knowledge in the world rather than knowledge in the head. As it often happens in risk management, healthcare has received information transfers from the industry. Computer is changing the concept of mistake-proofing, initially based on physical design, such as aerospace and automotive industry. The mistake-proofing concept may be applied to prevention, detection, and mitigation of errors. The forcing functions are a specific part of mistake-proofing: they prevent a wrong action or they force a virtuous one. Grout proposes a little shortcut to identify mistake-proofing devices: “If it is not possible to picture it in action, it is probably not a mistake-proofing device”.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Détrompage, Erreur humaine, Fonction de contrainte, Sécurité, Risque

Keywords : Mistake-proofing, Human error, Safety, Risk


Plan


© 2010  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Export

    Export citations

  • Fichier

  • Contenu

Vol 30 - N° 1

P. 51-56 - janvier 2011 Retour au numéro
Article précédent Article précédent
  • Is magnesium sulfate by the intrathecal route efficient and safe?
  • M.S. Mebazaa, S. Ouerghi, N. Frikha, K. Moncer, T. Mestiri, M.F. James, M.S. Ben Ammar
| Article suivant Article suivant
  • L’anesthésie péridurale n’est pas la seule cause de troubles neurologiques centraux durant le travail obstétrical. Un cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible
  • B. Etesse, V. Letouzey, C. Roger, A. Lefauconnier, J. Ripart

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

L'accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l'unité.

Déjà abonné à cette revue ?

;

Mon compte


Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL

EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.

En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.