Nella fase preospedaliera, la corsa contro il tempo inizia per evitare qualsiasi ritardo pregiudizievole per i pazienti. Il grande pubblico deve essere sensibilizzato ai sintomi precoci degli accidenti vascolari cerebrali (AVC) e deve essere istruito in modo da chiamare il prima possibile il 118: deficit motorio o sensitivo di un arto o di un emisoma, disturbo della visione, del linguaggio e dell'equilibrio e cefalee insolite. Il ruolo del Servizio di aiuto medico d'urgenza (SAMU) è quello di guadagnare tempo per la realizzazione della diagnostica per immagini che, da sola, permette di confermare la diagnosi e il meccanismo dell'AVC. La gestione preospedaliera permette di escludere un'intossicazione da ossido di carbonio e un'ipoglicemia. Questo trasferimento coordinato deve permettere un accesso immediato a un'unità neurovascolare (UNV), alla base di una riduzione del 20% della mortalità e della disabilità. La gestione ospedaliera permette di porre le indicazioni e le controindicazioni della fibrinolisi dopo un accesso prioritario a una diagnostica per immagini cerebrale che deve essere disponibile 24 ore su 24. Se si tratta di un infarto cerebrale da meno di 4 h 30, il neurologo di guardia deve eseguire una fibrinolisi con l'attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rt-PA). Al di fuori della fibrinolisi endovenosa, che è l'unico trattamento curativo validato, i fattori aggravanti dovranno essere combattuti all'origine delle dieci misure di monitoraggio che permettono di identificare le complicanze e di trattarle. Oltre al bilancio laboratoristico comune e alla ricerca di una sindrome infiammatoria, di un'ipokaliemia fonte di aritmia cardiaca, di un'insufficienza cardiaca, di una trombofilia, di un'ipercolesterolemia e di un'ipertrigliceridemia, è opportuno prestare attenzione ai risultati del Doppler cervicale e intracranico per ricercare una dissecazione visibile precocemente ma molto fugace o una stenosi ateromatosa all'origine della carotide interna, i cui trattamenti in fase acuta e in prevenzione secondaria sono validati. L'ecografia transesofagea permette di escludere un forame ovale pervio con un aneurisma del setto interatriale, causa recentemente riconosciuta di infarti cerebrali cardioembolici in pazienti di meno di 55 anni, ma anche di più di 55 anni.