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Chirurgie du disque intervertébral thoracique - 13/04/11

[44-155]  - Doi : 10.1016/S0246-0467(11)57262-9 
É. Hoffmann  : Praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux de Paris, W. Delblond : Interne des hôpitaux de Paris, T. Lenoir : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, C. Dauzac : Praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux de Paris, D. Breitel : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, P. Guigui : Professeur des Universités, chef de service
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France 

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Résumé

La hernie discale thoracique reste rare mais les conséquences neurologiques peuvent être dramatiques en cas de retard diagnostique et de prise en charge inadaptée. La chirurgie de la hernie discale thoracique a évolué, depuis les premières laminectomies au début du xxe siècle aux résultats médiocres, jusqu'à la décompression médullaire thoracique antérieure par thoracoscopie. Le risque chirurgical principal est d'aggraver les lésions neurologiques lors de l'ablation de la hernie discale, en particulier si la hernie est calcifiée et adhérente au sac dural, voire intradurale. Un bilan radiographique préopératoire étayé est indispensable avant d'envisager un traitement chirurgical. La localisation et la texture de la hernie (molle ou calcifiée) sont des éléments à prendre en compte dans le choix de la technique chirurgicale. L'artériographie, pour repérer l'artère d'Adamkiewicz, est indispensable si la hernie se situe entre T8 et T12, ou si elle est latéralisée du côté gauche. Le repérage radiographique peropératoire doit être systématique pour éviter les erreurs de niveaux. Une surveillance électrophysiologique en cours d'intervention est une précaution utile. L'objectif du traitement chirurgical est de lever l'obstacle discal qui comprime la moelle épinière thoracique. Il faut donc retirer la hernie discale thoracique et décomprimer la moelle épinière de façon satisfaisante pour espérer une amélioration des lésions neurologiques. L'approche peut se faire en passant latéralement, soit par un abord dorsal ou soit par un abord ventral. L'apport de la chirurgie vidéo-assistée, dans les années 1990, a révolutionné la chirurgie de la hernie discale thoracique. La thoracoscopie, dans les abords antérolatéraux, a contribué à faire diminuer la morbidité respiratoire, qui reste élevée dans les thoracotomies. Une brèche durale peut apparaître lors de la tentative d'ablation de la hernie discale, en particulier lorsqu'il y a des adhérences avec la dure-mère. Il faut donc bien connaître le traitement de ces brèches avant de s'engager dans cette chirurgie, qui reste difficile. Cette complication majeure peut, en effet, entraîner un hématome sous-dural, une méningite, voire une fistule pleurale de liquide céphalorachidien.

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Mots clés : Rachis, Vertèbres, Hernie discale thoracique, Chirurgie discale, Compression médullaire


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