L'insuffisance hépatique aiguë se définit comme la perte brutale des fonctions hépatiques survenant sans notion antérieure d'hépatopathie. Il s'agit donc d'une pathologie rare par opposition aux décompensations aiguës survenant dans un contexte de cirrhose. En France, les étiologies d'insuffisance hépatique aiguë sont dominées par les causes toxiques dont le paracétamol au premier plan. Les étiologies virales sont reléguées à la troisième place derrière les causes inconnues. Le pronostic spontané de l'insuffisance hépatique aiguë est sévère. Il varie néanmoins selon l'étiologie de cette insuffisance : les hépatites virales A ou les intoxications au paracétamol ont, par exemple, un pronostic spontané bien meilleur que les autres causes toxiques médicamenteuses ou les hépatites virales B. L'insuffisance hépatique aiguë génère un syndrome inflammatoire systémique et des défaillances multiviscérales touchant entre autres les reins, les poumons, le système cardiovasculaire, largement responsables du pronostic. Les manifestations neurologiques de l'insuffisance hépatique aiguë telles qu'encéphalopathie, oedème cérébral, hypertension intracrânienne peuvent être au premier plan et conduire au décès par engagement cérébral. La transplantation hépatique en urgence a transformé le pronostic de cette pathologie. La survie à un an après transplantation pour insuffisance hépatique aiguë est actuellement supérieure à 70 %. La prise en charge de cette pathologie se décline en plusieurs étapes. Après avoir établi le diagnostic positif, il convient de documenter rapidement la cause de l'insuffisance hépatique afin d'en déterminer le pronostic spontané et d'administrer un éventuel traitement spécifique. Le traitement des défaillances d'organes est essentiellement symptomatique. Le recours à la transplantation hépatique est guidé par l'utilisation de scores pronostiques spécifiques. Des recommandations de prise en charge ont été proposées récemment. De très nombreux aspects de ces propositions nécessiteraient néanmoins d'être adossés à des données de niveau de preuve satisfaisant. Plusieurs études randomisées en cours devraient permettre de résoudre ce problème.