L’étiologie principale de la résistance aux agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) utilisés dans le traitement de l’anémie chez les hémodialysés chroniques (HDC) est la carence martiale absolue ou fonctionnelle. L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) constitue un des facteurs secondaires de résistance. En effet, il a été rapporté dans la littérature une amélioration des paramètres de l’anémie après parathyroïdectomie (PTX). L’objectif de cette étude est d’évaluer, chez des HDC, l’impact de la correction de l’HPTS par un calcimimétique, le cinacalcet (CI), (ce qui est considéré comme une PTX pharmacologique) sur la réponse aux ASE évaluée par l’index de résistance à l’érythropoïétine (IRE). Vingt-deux HDC présentant une HPTS sévère documentée par un taux de parathormone intacte (PTHi) supérieur à 800pg/mL ont été inclus dans cette étude pilote prospective. Nous avons réalisé une exploration du métabolisme minéral et osseux, de l’anémie et des paramètres nutritionnels avant initiation du CI (M0) et pendant les six mois d’étude. L’effet sur l’anémie est évalué en fin d’étude par l’IRE, la variation des concentrations d’Hb et la proportion des patients présentant un taux d’Hb supérieur à 11g/dL.

En fin d’étude on note une diminution significative (M6 vs M0) de la PTHi (1302 vs 674pg/mL soit −48 %, p=0,006), de la calcémie (2,39 vs 2,15mmol/L soit −10 %), de la phosphorémie (2 vs 1,7mmol/L soit–15 %), du produit phosphocalcique (CaxP) (4,8 vs 3,8mmol²/L² soit − 20 % (p<0,05), et du nombre de patients présentant un CaxP>4,4mmol²/L² (64 vs 32 %, p<0,05). Les taux de phosphatases alcalines osseuses sont restés stables au cours de l’étude (28 vs 27 UI/L). Le taux d’Hb (11 vs 11,4g/dL) et la proportion de patients dont la concentration d’Hb>11g/dL (50 vs 70 %, p<0,05) ont augmenté sans importante modification de la dose hebdomadaire médiane d’ASE chez la majorité des patients, 18 cas (81 %) vs quatre (19 %). Deux sous-groupes ont été identifiés à partir de la médiane des diminutions des taux de PTHi (delta PTHi) entre M0 et M6, groupe 1 (delta PTHi≥400pg/mL, n=10) et groupe 2 (delta PTHi<400pg/mL, n=12) : dans le groupe 1, il existe une corrélation entre la réduction du taux de PTHi sous CI et l’amélioration des paramètres d’anémie objectivée par la baisse ou la stabilité de l’IRE, à dose de dialyse, apports ferriques et nutritionnels et profil inflammatoire comparables ; dans le groupe 2 l’absence d’un effet significatif du CI sur la PTH est associée à un niveau d’IRE et à une dose globale d’ASE plus élevés.

Un traitement par calcimimétique améliore le contrôle de l’anémie par les ASE chez les HDC et interfère positivement sur l’une des causes de résistance secondaire aux ASE représentée par l’HPTS. Le mécanisme des ces effets pourrait être lié à une diminution de la fibrose médullaire et du processus inflammatoire et au tryptique constitué par la diminution de la PTHi, du CaxP et de la phosphorémie.

The main cause of resistance to erythropoiesis-stimulating agents (ESA) used for treatment of anemia in chronic hemodialysed patients (CHP) is the iron deficiency, absolute or functional. Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a secondary factor of resistance. Indeed, it has been reported in the literature an improvement of anemia parameters after surgical parathyroidectomy (PTX). The objective of this study is to assess in CHP, the impact of the correction of SHPT by a calcimimetic, cinacalcet (CI), (which is considered as a pharmacological PTX) on the response to ESA, measured by the erythropoietin resistance index (ERI). Twenty-two CHP with severe SHPT documented by an intact parathyroid hormone (iPTH) above 800pg/mL were included in this prospective pilot study. Mineral bone metabolism, anemia and nutritional parameters were measured baseline and after 6 months of treatment by CI. The effect on anemia was assessed at the end of study by the ERI, the change in Hb concentration, and the proportion of patients with Hb levels above 11g/dL.

At the end of study there was a significant decrease (M6 vs M0) in iPTH (1302 vs 674pg/mL or −48%, p=0.006), serum calcium (2.39 vs 2.15mmol/L or −10%), serum phosphate (2 vs 1.7mmol/L or −15%), serum calcium-phosphorus product (CaxP) (4.8 vs 3.8mmol²/L² or - 20% (p<0.05), and the number of patients with CaxP>4.4mmol²/L² (64 vs 32%, p<0.05). The level of bone alkaline phosphatase remained stable during the study (28 vs 27 IU/L). The Hb levels increased from 11 to 11.4g/dL, as did the proportion of patients whose Hb concentration reached 11g/dL or higher (50 vs 70%, p<0.05) without important change of the median weekly ESA dosis in the majority of patients, 18 cases (81%) vs four (19%). Two subgroups were identified from the median decreases in iPTH (delta iPTH) between M0 and M6, Group 1 (delta iPTH≥400pg/mL, n=10) and group 2 (delta iPTH<400pg/mL, n=12): in group 1, we found a correlation between the decrease in iPTH by CI and the stability or decrease in ERI (group 1), at comparable dose of dialysis, nutritional and iron intakes and inflammatory profiles; in group 2 without a significant effect of CI on PTH reduction the levels of ERI and ESA dosis were more elevated.

A treatment by calcimimetic improves the control of anemia by ESA in CHP and interferes positively on a cause of secondary resistance to ESA represented by SHPT. The mechanism of these effects could be linked to the decreased of bone marrow fibrosis and inflammation and to the triptych formed by the reduction in iPTH, CaxP and phosphate.