Plaies des nerfs - 23/09/11
Les plaies franches des nerfs doivent être considérées comme de véritables urgences chirurgicales, c’est-à-dire être opérées dans les heures qui suivent l’accident. D’une part, c’est en urgence que le chirurgien réunit les meilleures conditions pour assurer les correspondances entre les groupes fasciculaires, d’autre part, les associations lésionnelles étant fréquentes, revasculariser le nerf et son environnement tissulaire diminue la sclérose cicatricielle épi et périneurale et donc préserve le glissement des nerfs lors de leur passage juxta-articulaire.
Cette démarche thérapeutique a été souvent controversée ces dernières décennies car les études statistiques élaborées à partir de séries peu homogènes, et n’utilisant pas les mêmes critères d’évaluation, n’étaient pas démonstratives. D’autre part, les travaux de Millesi [48, 49] sur les greffes nerveuses fasciculaires utilisées dans le traitement des pertes de substance présentaient sa méthode comme la solution quasi universelle des traitements secondaires des plaies nerveuses. Il a fallu attendre les études statistiques à partir des séries de Merle et Amend [42] puis de Allieu et Desbonnet [25] pour démontrer que la suture primaire était de loin le meilleur traitement des plaies franches. Une étude menée en 1993 [23] dans notre service à partir de 1794 plaies nerveuses opérées a montré que 87,4 % d’entre elles relevaient de la réparation primaire. Cette notion de réparation primaire avait été prônée par Bunnel [13] dès 1956. Il rapportait alors une expérience à partir de mille réparations et concluait son étude ainsi : « Il convient de suturer le nerf le plus tôt possible dans un environnement tissulaire propre. Cet environnement tissulaire est obtenu par parage immédiat. C’est dans ces conditions que peut être obtenu le plus rapide et le meilleur degré de régénération nerveuse ».
Malgré l’apport de cette importante expérience, le dogme de la réparation secondaire sera peu transgressé et ceci en dépit de l’apparition des techniques microchirurgicales développées par Smith [54], Kurze [34], Michon [45] en 1964, Millesi en 1967 [47]. Les travaux expérimentaux de Grabb [28] (1968), Kline [32] (1974), Van Beek [61] (1975) et De Medinaceli [21] (1983) et les expériences cliniques de Holst [29] (1975), Merle [41-42] (1979-1984), Allieu [25] (1984), convaincront enfin de la supériorité de la réparation primaire.
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