Annexe - Définitions et Rappels - 27/09/11
Il s’agit d’une personne dont la vie est bouleversée par une maladie dont l’évolution n’est pas terminée. Il ne s’agit donc pas d’une affection chronique. Le patient nécessite généralement des soins réguliers. Son affection peut évoluer vers une amélioration. Par exemple, un traumatisme crânien en phase d’éveil. Dans d’autres cas, il peut s’agir d’une affection évoluant vers une aggravation (par exemple, une sclérose en plaques en phase de poussée évolutive).
HandicapAu sens largeOn parle de « handicap moteur », « handicap sensitif », ou « handicap sensoriel », pour désigner une déficience de la personne concernant les structures motrices, sensitives, ou sensorielles.
Au sens restreintHandicap est synonyme de désavantage.
Un handicap existe, si l’environnement n’est pas aménagé pour la personne.
Exemple 1 : Pour une ménagère dans l’impossibilité de se mettre debout, placer des casseroles dans un placard élevé (et donc inaccessible à partir de la position assise dans un fauteuil roulant), constitue un handicap. Si les casseroles sont rangées dans un meuble bas, le handicap est compensé.
Exemple 2 : Une personne en fauteuil roulant ne peut aller à la mairie ou à la piscine à cause de la présence d’escaliers, lui interdisant le passage. S’il existe une rampe d’accès, le handicap est compensé.
Handicapé ou personne en situation de handicap ?Pour certains auteurs, parler d’une personne présentant un handicap chronique comme d’un handicapé, c’est l’exclure du monde des personnes normales. C’est pour cette raison qu’ils préfèrent parler de « personne en situation de handicap ».
D’autres auteurs continuent de parler de handicap et de handicapé, afin de ne pas nier les déficiences et incapacités chroniques qui l’excluent totalement ou partiellement de certaines activités à cause d’un environnement non adapté.
Quels que soient les termes employés, il importe :
Vient du latin ordinatio qui signifie « mise en ordre ».
Les mouvements bien coordonnés concernent des activités pratiquées de nombreuses fois. Par exemple, s’habiller tous les matins, faire son travail, pratiquer son activité sportive habituelle, etc.
Selon les spécialistes de l’apprentissage, les gestes usuels ont fait l’objet d’un surapprentissage (Le Nid). Ils ont été pratiqués de nombreuses fois alors qu’ils sont déjà parfaitement maîtrisés.
Les mouvements inhabituels ou insuffisamment appris ne sont pas coordonnés avec précision.
Exemples de coordinations difficiles :
Il faut distinguer deux sortes de troubles orthopédiques : les attitudes et les déformations orthopédiques fixées.
Les attitudes, parfois appelées « attitudes vicieuses ». Ce sont des positions prises habituellement par un sujet. Un effort de redressement de la personne ou une aide passive du thérapeute permet d’annuler cette position sans forcer.
Exemples :
Les déformations orthopédiques fixées sont des déformations ne peuvent être redressées ou totalement effacées, ni par un effort actif du sujet, ni par une mobilisation passive.
Exemples :
Les déformations orthopédiques sont fixées par des rétractions. Différents éléments peuvent se rétracter : capsules articulaires, ligaments, muscles, tendons, etc.
LES PATHOLOGIESSyndrome cérébelleuxEnsemble de symptômes liés à une atteinte du cervele t ou de ses voies afférentes ou efferentes (pour plus de détails, voir chapitre 2).
Ataxie proprioceptiveEnsemble de symptômes liés à une atteinte des voies nerveuses qui transmettent les informations concernant la sensibilité profonde.
Le sujet utilise la vue pour compenser le manque de sensibilité profonde. En position debout, il est classique de dire qu’il se sert de ses yeux comme de béquilles. Lorsqu’on lui demande de fermer les yeux, il perd l’équilibre. C’est le signe de Romberg. L’utilisation des membres supérieurs est également très gênée par l’occlusion des yeux (pour plus de détails, voir le chapitre concernant la pathologie).
Tremblements intentionnelsLes tremblements des cérébelleux apparaissent au cours du mouvement ou lors du maintien d’une position. Ils disparaissent au repos (contrairement aux tremblements des patients présentant une maladie de Parkinson).
Dystonie – dyskinésieDéficience de stabilisation des membres se traduisant par des mouvements anormaux involontaires, de plus grande amplitude que les tremblements cérébelleux. Ils parasitent la motricité de certains infirmes moteurs cérébraux.
ApraxieNe pas confondre ataxie et apraxie !
L’apraxie est la perte du mode d’emploi de la motricité. C’est une perturbation de l’utilisation des gestes comme moyen d’action ou de représentation, alors qu’il n’existe aucun trouble des mouvements analytiques, et en particulier ni tremblement, ni hypermétrie.
Dans l’apraxie idéo-motrice, le patient est incapable d’effectuer un geste sur ordre. Par exemple, il ne peut ni effectuer un signe de croix sur ordre, ni mimer l’utilisation d’un marteau. Par contre, il fait spontanément le signe de croix en rentrant dans une église et utilise un marteau pour enfoncer un clou.
Dans l’apraxie idéatoire, il ne peut utiliser correctement les objets. Par exemple, il tente de frotter la bougie contre la boîte d’allumettes pour l’allumer, et n’a pas idée d’ouvrir la boîte pour prendre les allumettes.
Pathologies neurologiques sensitives et motrices sans problème orthopédique prioritaireDe nombreuses pathologies neurologiques entraînent des troubles d’équilibre et la perturbation des activités des membres supérieurs.
Ces pathologies peuvent bénéficier d’une approche fonctionnelle de l’équilibration avec :
Lorsque l’atteinte se situe au niveau des membres supérieurs, l’approche fonctionnelle est basée sur l’utilisation des activités de la vie courante (habillage, toilette, repas, gestes usuels et professionnels).
Dans tous les cas, les activités de loisirs (ludiques, sportives, artistiques, etc.) sont également recommandées.
La liste des différentes atteintes serait trop longue et fastidieuse. Aussi, nous nous contenterons de donner quelques exemples :
Cette affection génétique héréditaire d’évolution lente, encore appelée SCA3 (ataxie spino-cérébelleuse de type 3) se manifeste principalement à l’âge adulte. L’évolution est plus ou moins rapide en fonction de l’importance de l’atteinte génétique.
Elle se manifeste essentiellement par une dégénérescence lente et progressive des neurones en rapport avec les fonctions cérébelleuses (équilibre et coordination).
Ataxie de FriedreichC’est la plus fréquente des hérédo-dégénérescences spino-cérébelleuses.
Elle atteint un ou plusieurs membres d’une même fratrie, issue de parents qui ne sont pas malades mais porteurs du gène responsable. Le gène responsable est situé sur le bras long du chromosome 9.
Il suffit d’un prélèvement sanguin pour effectuer un bilan moléculaire totalement fiable, qui permet d’établir définitivement le diagnostic de la maladie.
Une atteinte neurologique progressiveLes premiers troubles se manifestent généralement entre 6 et 16 ans.
À la phase d’état, la maladie de Friedreich se caractérise par :
Les autres troubles neurologiques sont généralement plus tardifs :
Affection héréditaire autosomique récessive. Un syndrome cérébelleux progressif domine le tableau neurologique. L’évolution de l’ataxie est variable d’un patient à l’autre.
La dysarthrie est souvent présente. Il existe aussi un déficit immunitaire.
Les télangiectasies (dilatations des petits vaisseaux de la peau et des muqueuses) qui donnent pourtant le nom à cette affection, ne sont pas toujours facilement visibles. Leur absence ne suffit donc pas pour éliminer le diagnostic de cette affection.
Le diagnostic est cytogénétique et repose aussi sur l’augmentation de l’alpha-fœtoprotéine.
LES SAVOIRS D’ACTIONCe sont des connaissances et savoir-faire « invisibles », longtemps ignorés. Ils permettent d’être efficace dans un environnement donné et d’éviter les dangers.
On les assimilait autrefois au sens commun, à l’évidence. Ils font actuellement l’objet d’études approfondies qui permettent de mieux les comprendre.
Exemple 1 : Le citadin est capable de se déplacer en ville sans se perdre pour ses activités usuelles. Il saura :
Exemple 2 : Le chasseur-cueilleur vivant dans la forêt amazonienne est capable de se déplacer dans son environnement pour chasser sans se perdre. Il saura :
Les programmes moteurs désignent ce qui est prévu d’avance. L’activité programmée est stockée en mémoire et se déroule inexorablement sans aucune modification. Exemples d’activités qui semblent programmées et mécanisées :
Ces gestes rapides (encore appelés gestes balistiques) se déroulent sans possibilité de correction par un mécanisme de biofeedback. En effet, la vitesse de conduction des nerfs moteurs et sensitifs est trop lente pour permettre une correction par rétroaction.
Définition largeLa notion de programme moteur est utilisée pour désigner des séquences connues par le sujet et qui peuvent varier en fonction de l’environnement, par un mécanisme à michemin entre le feedback et l’anticipation.
Programme moteur généraliséSelon Schmidt, il n’existe pas un programme moteur par geste, ce qui prendrait trop de place dans la « mémoire gestuelle ».
Exemple 1 : Pour lancer une pierre sur une cible à 10 mètres ou à 30 mètres, il n’y a pas deux programmes différents. Il existe donc un « programme généralisé » par grandes familles de gestes qui se ressemblent. Ce programme doit être paramétré.
Exemple 2 : Pour lancer la pierre à 30 mètres, il faut paramétrer une vitesse plus importante que pour la lancer à 10 mètres.
Deux gestes qui se ressemblent peuvent donc bénéficier du même programme généralisé.
Exemple : Réaliser une passe avec un ballon de handball ou de basket.
Il y a une limite à la notion de programme moteur généralisé.
Exemples :
En fait, il s’agit de deux activités complètement différentes. La réalisation de la première activité ne permet pas automatiquement la réalisation de la seconde, et inversement.
La notion de programme moteur est remise en cause par les théories dynamiques. D’autres explications sont possibles pour expliquer les anticipations. Le geste habile pourrait émerger d’une situation d’apprentissage complexe, sans faire appel à un programme au sens informatique du terme.
LES SITUATIONS D’ÉQUILIBRELes activités d’équilibration sont des coordinations particulières. Elles permettent de contrôler le centre de gravité du sujet dans le champ de la pesanteur.
Quelques exemplesVoici quelques exemples de situations d’équilibre qui posent souvent problème aux patients de neurologie et qui de ce fait nécessitent un entraînement :
Dans de nombreuses situations d’équilibration dynamique, la verticale du centre de gravité n’est pas située à l’intérieur du polygone de sustentation.
Exemples :
Lors de l’équilibre d’un solide statique, plus le centre de gravité est bas et plus l’objet est stable.
Inversement, lors de l’équilibre dynamique d’un pendule inversé, plus le centre de gravité est élevé et plus il est facile de le contrôler.
Quelques exemples des conséquences en rééducation :
Dans cet ouvrage, ce terme est réservé aux activités usuelles du patient.
Exemples :
L’entraînement des patients à effectuer les activités fonctionnelles constitue l’essentiel de la rééducation des cérébelleux, des ataxiques proprioceptifs et de tous les patients présentant des pathologies neurologiques sensitives ou motrices, sans problème orthopédique prioritaire.
DÉFICIENCESSelon la Classification internationale du handicap encore appelée CIH-1 ou CIH-80 à cause de son année de publication par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la notion de handicap présente 3 dimensions :
Une déficience entraîne : une incapacité qui entraîne à son tour : un désavantage.
Ce schéma linéaire de la CIH-1 a été remis en cause car jugé trop simpliste, et remplacé par la CIH-2 encore appelée « Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) » et publiée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2000.
Les déficiences n’ont pas les mêmes conséquences dans la CIH-2. Elles n’entraînent pas automatiquement un handicap (voir le chapitre concernant le diagnostic du rééducateur).
Exemples de déficiences :
Exemples d’incapacités qui en résultent :
Les désavantages dépendent en grande partie de l’environnement et de l’entraînement du sujet en rééducation.
Par exemple, avec un syndrome cérébelleux, le patient est incapable de tenir un verre d’eau d’une seule main sans trembler et donc sans renverser. Dans ce cas, le cérébelleux peut tout de même boire sans renverser, s’il a appris à tenir le verre avec ses deux mains et à poser les coudes sur la table, ce qui diminue considérablement ses tremblements.
TRANSFERT MOTEUR POSITIF ET TRANSFERT MOTEUR NÉGATIFLe transfert moteur positifL’apprentissage d’une activité A facilite l’apprentissage d’une activité B.
Exemple de transfert moteur positif dans une activité relativement complexe : Une bonne connaissance de la brasse et de la nage sur le dos, facilite l’apprentissage de la nage papillon-dauphin.
Il faut noter que l’apprentissage est facilité mais que le sujet n’est pas dispensé de faire tout de même un apprentissage relativement long et technique pour devenir performant. Le seul intérêt du transfert positif : raccourcir la période d’apprentissage.
Le transfert moteur négatifL’apprentissage d’une activité A entraîne des difficultés (encore appelées interférences) lors de l’apprentissage d’une activité B.
Exemple de transfert moteur négatif dans une activité relativement complexe : La pratique de la conduite automobile à droite, en France, peut avoir des conséquences dramatiques lorsqu’il s’agit de conduire à gauche en Angleterre. Chaque année, plusieurs automobilistes français payent de leur vie, les conséquences du transfert négatif.
Il est toujours difficile de prévoir quel type de transfert va intervenir : positif, négatif, ou un peu des deux ? C’est une des raisons pour lesquelles il vaut mieux ne pas trop compter sur le principe du transfert.
En pratique, il est préférable d’entraîner le patient dans des conditions proches de l’utilisation : apprendre à marcher en marchant, apprendre à s’habiller en s’habillant, etc.
Conséquences de la notion de transfert moteur dans le choix des exercices de rééducationLa notion de transfert ne peut en aucun cas justifier l’usage des activités non-fonctionnelles en rééducation. Les exercices de Frenkel ne peuvent pas remplacer un entraînement sérieux des activités fonctionnelles comme la marche, la montée et la descente des escaliers, la conduite d’un véhicule, l’habillage, la toilette, la préparation d’un repas, etc.
Les activités fonctionnelles sont généralement plus complexes qu’elles ne paraissent, c’est la raison pour laquelle les enfants sains mettent plusieurs années à les perfectionner (y compris la marche, voir le chapitre de l’auto-organisation des mouvements). Les patients chroniques présentent aussi une amélioration des activités fonctionnelles s’étalant sur de nombreuses années, à condition de les pratiquer régulièrement (importance de la quantité de pratique).
Les activités fonctionnelles bien maîtrisées entraînent des transferts positifs qui font toute leur valeur. Savoir, c’est pouvoir transférer.
Exemples :
Le transfert positif est plus probable entre deux activités voisines. Il est peu probable ou même impossible entre deux activités qui présentent peu de similitudes (peu d’invariant dans le jargon des spécialistes de l’apprentissage).
Il ne faut pas oublier qu’un transfert facilite un nouvel apprentissage mais ne le remplace pas.
Dans toutes les activités complexes, il est classique de dire que « le tout est davantage que la somme des parties ». Les phénomènes d’intégration et d’auto-organisation sont responsables de l’émergence de propriétés nouvelles inexplicables par la somme des différentes composantes (Baquiast).
De même, dans le domaine des activités sensori-motrices, chaque habileté est davantage que la somme de composantes, ce qui explique que le transfert ne peut jamais remplacer totalement la pratique spécifique d’une habileté motrice. Une habileté motrice n’est pas une simple addition d’invariants.
Les activités usuelles réalisées sans erreur et sans maladresse sont toutes surapprises. (Le Ny).
Par exemple, l’habillage est parfaitement réalisé par une personne présentant un syndrome cérébelleux chronique, qui a exécuté quotidiennement cette activité pendant plusieurs années.
REDÉFINITION DE L’INTÉRÊT DES EXERCICES DE FRENKEL (1907)Principes et caractéristiquesL’efficacité est-elle réelle ? S’agit-il d’un but utopique ?
À la lumière des connaissances actuelles sur l’apprentissage et de notre expérience professionnelle, il ressort que :
En revanche, nous utilisons systématiquement les exercices qui améliorent directement l’indépendance fonctionnelle du patient : travail des activités de la vie quotidienne, des gestes usuels, professionnels, travail de l’écriture manuelle, ou avec un ordinateur paramétré pour faciliter la saisie du texte, augmentation du périmètre de marche avec ou sans démabulateur, travail des transferts, escalier, etc.
But de l’auteur : développer la coordination générale du sujetBut de l’auteur : améliorer l’écriture et la coordination générale par des exercices systématiques de pré-graphismeBut de l’auteur : développer la coordination générale du sujet par des exercices très éloignés de l’utilisation habituelle des membres inférieursL’exercice peut être effectué de manière uni- ou bilatérale, symétrique ou décalée.
Ce test est semblable à celui de l’hypermétrie.
ConclusionL’importance des exercices de Frenkel et de ceux qui s’en inspirent doit être redéfinie. En effet : des années de pratique dans la rééducation des ataxiques et des cérébelleux et l’expérience professionnelle qui en résulte nous ont démontré leur inutilité. De plus, les connaissances actuelles sur l’apprentissage des activités complexes ne valident pas ce type d’approche du patient.
Les exercices de Frenkel ne sont ni prioritaires, ni indispensables pour les ataxiques proprioceptifs et les cérébelleux.
En revanche, il est indispensable que le patient bénéficie d’un entraînement des activités fonctionnelles non acquises.
Par exemple, l’augmentation du périmètre de marche, le perfectionnement de l’habillage, de la toilette, les transferts lit-fauteuil, etc.
REDÉFINITION DE L’INTÉRÊT DES EXERCICES DE KABAT (1957) POUR LES ATAXIQUES ET CÉRÉBELLEUXCes exercices sont encore appelés PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation).
Principes et caractéristiquesIl s’agit cette fois pour les auteurs de développer la coordination générale des cérébelleux par des techniques bien codifiées et connues de tous les kinésithérapeutes.
La plupart des techniques de Kabat (encore appelées « neuromusculaires par la proprioception ») et en particulier les diagonales, sont très éloignées des situations fonctionnelles comme la marche, la montée des escaliers, l’habillage, etc. En phase initiale de rééducation, elles peuvent éventuellement jouer un rôle dans la dédramatisation de la situation et la mise en confiance du patient.
La présence du kinésithérapeute et son contact manuel sont bien acceptés par le patient qui a vraiment l’impression (l’illusion ?) qu’on s’occupe sérieusement de lui. Dans tous les cas, il nous semble logique pour un cérébelleux de supprimer le plus rapidement possible tout contact physique avec le rééducateur et éviter ainsi les phénomènes d’interférence proprioceptive.
Il est dommage que ces techniques soient encore utilisées comme exercices principaux par certains thérapeutes pour la rééducation des cérébelleux. En effet :
Il existe dans l’arsenal thérapeutique d’autres techniques permettant d’éviter le contact. Par exemple, en aménageant les conditions de pratique pour éviter au maximum de toucher le patient de manière à ne pas perturber l’auto-organisation de ses mouvements.
Nous utilisons donc les exercices qui améliorent directement l’indépendance fonctionnelle du patient : travail des activités de la vie quotidienne, des gestes usuels, professionnels, des transferts, de l’augmentation du périmètre de marche, dans les escaliers, etc.
RemarquesL’efficacité des techniques de Kabat pour le renforcement musculaire et les assouplissements n’est pas contestable. Elles donnent de bons résultats en traumatologie, en rhumatologie et même en neurologie lorsqu’on recherche un gain de force ou d’amplitude.
Ce exercices ne sont pas prioritaires pour les ataxiques proprioceptifs et les cérébelleux. Pour ces patients, la force et l’amplitude sont beaucoup moins importantes que l’acquisition d’activités fonctionnelles bien apprises.
Un des auteurs de ce livre (R. Sultana) maîtrise parfaitement les techniques PNFKabat qu’il a enseignées pendant plusieurs années. Ce n’est donc pas par manque d’informations sur cette technique que nous pensons qu’il vaut mieux ne pas l’utiliser pour les ataxiques, les cérébelleux, et les patients de neurologie sans problème orthopédique.
Comme nous l’avons déjà signalé, il existe d’autres indications qui sortent du cadre de cet ouvrage.
DISCUSSION SUR L’INTÉRÊT DES SUSSIDI COMMERCIALISÉS POUR LA TECHNIQUE DE PERFETTI (1990)Définition et principesLes sussidi commercialisés et utilisés pour la rééducation des hémiplégiques selon la technique de C. Perfetti sont des instruments ludiques, attrayants, et relativement précis, mais sans utilité fonctionnelle car ils ne peuvent pas être utilisés dans la vie courante (fig. Fig. A.10).
Certains thérapeutes se servent des sussidi pour rééduquer la coordination générale des ataxiques, des cérébelleux et des patients de neurologie présentant des problèmes sensitifs ou des troubles de coordination sans problèmes orthopédiques. Ces sussidi sont-ils de simples gadgets pour ce type de patients ?
Examinons ces questions à la lumière des connaissances actuelles sur l’apprentissage, et de notre expérience professionnelle. Il ressort que :
En revanche, nous utilisons systématiquement les exercices qui améliorent directement l’indépendance fonctionnelle du patient : travail des activités de la vie quotidienne, des gestes usuels, professionnels, des transferts, augmentation du périmètre de marche, etc.
RemarquesLa technique de Perfetti a d’autres indications. Elle permet en particulier :
Ces indications sortent du cadre de notre étude, consacrée aux ataxiques et aux cérébelleux ainsi qu’à la rééducation de la coordination et de l’équilibre chez tous les patients de neurologie sans problèmes orthopédiques ou algo-dystrophiques prioritaires.
Un des auteurs de ce livre (A. Choplin) maîtrise parfaitement la technique de Perfetti qu’il enseigne depuis plusieurs années. Ce n’est donc pas par manque d’information sur cette technique que nous pensons qu’il vaut mieux ne pas l’utiliser pour les ataxiques, les cérébelleux, et les patients de neurologie sans problème orthopédique.
Comme nous l’avons déjà signalé, il existe d’autres indications qui sortent du cadre de cet ouvrage.
LA RÉÉDUCATION DE LA MARCHE SELON FRENKELEst-elle inefficace ? Est-elle dangereuse ? Est-elle compatible avec les données actuelles sur l’auto-organisation des mouvements ?
But de l’auteur : permettre au patient ataxique chronique de marcher comme un sujet sainCela s’entend sans écartement du polygone de sustentation. S’agit-il d’un but utopique ? Est-ce dangereux pour le patient ?
À la lumière des connaissances actuelles sur l’apprentissage et de notre expérience professionnelle, nous pensons que ce type d’exercice :
Ces exercices ne tiennent pas compte de l’auto-organisation des mouvements des patients présentant des troubles d’équilibre et ignorent leur réalité intérieure. Il est regrettable que ce type d’exercice soit encore utilisé.
Le point fort de l’auto-organisation de la marche des ataxiques et des cérébelleux est le développement d’une stratégie consistant à écarter les membres inférieurs pour améliorer la stabilité et minimiser le risque de chute. Cette compensation n’est pas estimée à sa juste valeur par Frenkel qui la considère (à tort) comme un écart intolérable. N’y a-t-il pas une part d’anthropomorphisme dans le désir de vouloir à tout prix que les ataxiques chroniques se comportent comme des sujets sains ?
Fig. A.11Exercice de Frenkel consistant à inciter les patients à marcher avec un polygone de sustentation de plus en plus réduit
À la lumière des connaissances actuelles sur l’apprentissage et de notre expérience professionnelle, nous pensons que ce type d’exercice :
On ignorait en 1907 que, chez un sujet sain et à plus forte raison chez un patient, aucun pas n’est strictement semblable au suivant. Lors de la marche, l’essentiel n’estil pas d’avoir :
Un patient cérébelleux a-t-il intérêt à organiser une marche normalisée, mais instable et coûteuse ?
Fig. A.12Exercice de Frenkel consistant à marcher sur des calques posés au sol
Nous estimons qu’il faut laisser le patient libre de s’auto-organiser et donc d’écarter les membres inférieurs. L’équilibre est plus stable et la fréquence des chutes diminue avec la pratique répétitive. La qualité de la marche s’améliore progressivement par essais-erreurs parallèlement à l’augmentation du périmètre de marche.
On considère actuellement qu’il vaut mieux qu’un patient marche « mal » sur une longue distance, plutôt que « bien » sur de courtes distances.
Une fois de plus, l’augmentation du périmètre de déambulation est primordiale.
Cet exercice doit être réalisé le plus souvent possible, par exemple à chaque séance de rééducation. Il ne s’agit pas d’un simple test d’endurance, mais d’un véritable réentraînement progressif. Il est nécessaire pour fournir une « quantité de pratique » suffisante permettant l’auto-organisation de la marche. Il ne faut pas espérer de modifications spectaculaires de la déambulation. Les changements qui interviennent par auto-organisation et essais-erreurs sont le plus souvent discrets et difficiles à évaluer de l’extérieur. Il s’agit le plus souvent d’un meilleur contrôle de l’équilibre, d’une plus grande stabilité, ainsi qu’une diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle.
Le rééducateur ne peut les connaître que par des indices indirects : augmentation du périmètre de marche, diminution des pertes d’équilibre, diminution de la fatigue subjective, augmentation de l’endurance, etc. Malgré la discrétion de ces « compétences invisibles », ces petits progrès fonctionnels sont très importants pour le patient.
Il n’est pas rare que le patient soit persuadé par son entourage que, pour « bien marcher », il doit resserrer les pieds. Dans ce cas, il est nécessaire de lui expliquer qu’il faut au contraire écarter les membres inférieurs lors de la marche pour éviter les pertes d’équilibre.
Le rééducateur lui donnera toutes les explications concernant l’auto-organisation des mouvements en cas de pathologie de l’équilibration. Il lui dira aussi que chaque individu possède une démarche aussi personnelle que ses empreintes digitales et qu’il n’est pas réaliste de vouloir la modifier (cf. É. Viel : contrôle de l’identité par la déambulation)
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