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Utilisation de la toxine botulinique - 28/09/11

Doi : 10.1016/B978-2-8101-0054-5.50018-4 
Principes généraux

On sait que la toxine botulique est une neurotoxine qui induit une paralysie musculaire en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, inhibant ainsi la transmission de l’influx nerveux vers la plaque motrice à travers la synapse. On décrit sept types de sérotype de toxine, cinq seulement sont actifs chez l’homme (toxines de type A, B, C, F et G).
En pratique, dans le domaine facial, sont utilisés :
le type A (Vistabel®, Botox® et Dysport®) ;
le type B (Neurobloc®).
En France, pour l’instant, c’est le Vistabel® qui est seul utilisé dans le domaine esthétique. Son AMM est destinée au traitement des rides intersoucilières. Son utilisation est réservée aux spécialistes en dermatologie, en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, en ophtalmologie, en chirurgie maxillofaciale, en ORL. L’utilisation hors AMM n’est pas interdite mais place le praticien dans une position particulière, car il assume alors tous les risques (médicaux et juridiques).
Après injection dans un muscle, l’interruption de la fonction musculaire intervient entre 24h et 5 j. La récupération se fait (pour la toxine A) en 4 à 6 mois. Il a été prouvé que, après plusieurs séances d’injection, il se produit une atrophie musculaire qui permet d’espacer les injections.
La disparition ou l’atténuation de la mimique faciale donne un effet d’effacement des rides qui ne se creusent plus.
L’effet par diffusion est efficace dans un rayon de 1cm autour du point d’injection à la dilution habituelle de 1,25ml pour 50 U de Vistabel®.
Il faut toujours respecter un délai de 2 mois minimum entre chaque séance d’injection, malgré parfois l’insistance de certains patients, car il peut se produire une immunorésistance par production d’anticorps qui entraîne une diminution, voie une perte d’efficacité.

Clinique

Consultation préalable :
contre-indications absolues :
myasthénie vraie d’Erb-Goldflam ;
syndrome myasthéniforme d’Eaton-Lambert (dans le cadre de néoplasies) ;
troubles neuromusculaires (chercher antécédents familiaux) ;
traitement par aminosides, antipaludiques, immunosuppresseurs ;
grossesse, allaitement ;
anesthésie générale avec curares ;
infections.
contre-indications relatives : incompréhension du patient des explications sur les effets et les résultats raisonnablement escomptés ; consentement éclairé indispensable.
Étude de la mimique de la région fronto-orbitaire. Analyse statique et dynamique.
Évaluation de la force musculaire de chaque element anatomique.
Dépistage des patients à risque :
les petits fronts (risque de ptôse du sourcil, majoration du dermatochalasis) ;
les patients asiatiques (anatomie du septum particulière) ;
les patients présentant des poches graisseuses importantes (risque de majoration).
Dossier photographique (très important) [voir le chapitre 1].

Principes techniques

Sur le patient assis, après nettoyage (fard et fond de teint très fréquents !) cutané, et désinfection, on effectue un repérage des points d’injection en traçant les points prévus au crayon à maquillage. On peut reporter les points sur un calque dessiné à partir du dossier photographique.

Préparation du matériel (Figure 1).
Préparation du produit :
importance de la traçabilité : étiquetage dans le dossier médical ;
dilution : sérum physiologique injectable 1,25ml pour un flacon de 50 U, soit 4 U par 0,1ml. La dilution se fait directement dans le flacon de produit.
Technique d’injection :
repérage des éléments vasculonerveux ;
précautions : éviter d’injecter en dedans du cadre orbitaire ;
maintenir la zone cutanée à traiter avec deux doigts (gants) [Figure 2].
Indications :
rides d’expression (par contraction musculaire) au niveau de la glabelle, du front et de la patted’oie ;
balance musculaire entre l’élévateur du sourcil (muscle frontal) et les abaisseurs (corrugator, procerus, orbiculaire) ;
un schéma standard (T. Malet) des points d’injection et des dilutions peut être proposé (Figure 3). L’expérience amènera chacun à adapter sa pratique d’injections, en respectant cependant les normes de base.
Suites :
éviter les massages des zones injectées pour éviter la diffusion du produit ;
si saignement ou hématome : application de glace, compression très légère.
Effets secondaires : même passagers, puisque l’effet disparaît en quelques semaines, ils peuvent être très gênants pour le patient (gêne sociale surtout) :
céphalées ;
tension et impression de front « en carton » (surtout lors des premières injections) ;
asymétries (qui peuvent être transitoires) de résultats et résultats caricaturaux (effet « méphisto » avec relèvement excessif de l’extrémité latérale du sourcil) [Figure 4]. Elles sont la conséquence :
d’une mauvaise injection de la portion la plus latérale du muscle frontal ;
d’une mauvaise analyse clinique.
Ptôsis : de 0,5 à 5 % des cas : par injection trop proche de la cavité orbitaire et par diffusion au niveau du septum. Il peut apparaître de façon retardée et persister entre 2 et 6 semaines.
Ptôse du sourcil : consécutive à un traitement exagéré du muscle frontal.
Œdème palpébral : peut être dû :
à une allergie (non à la toxine, mais à l’albumine de l’excipient) ;
à une conséquence d’un trouble lymphatique. Attention à la poche malaire qui peut être majorée par la mise au repos de muscle orbiculaire ;
à une protrusion de poches graisseuses insuffisamment maintenues à cause du relâchement musculaire.
Diplopie : par diffusion aux muscles oculomoteurs (erreur technique).



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