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Beyond the numbers: classifying contributory factors and potentially avoidable maternal deaths in New Zealand, 2006–2009 - 01/10/11

Doi : 10.1016/j.ajog.2011.07.044 
Cynthia Farquhar, MBChB, MD, MPH, FRANZCOG a, c, Lynn Sadler, MBChB, MPH a, d, Vicki Masson, RN, RM, DipPH a, c, Gillian Bohm, RN b, Alastair Haslam, MBChB, FRANZCOG e
a Perinatal and Maternal Mortality Review Committee, Wellington, New Zealand 
b Ministry of Health, Wellington, New Zealand 
c Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand 
d Department of Obstetrics and Gynaecology, National Women's Health, Auckland District Health Board, Auckland, New Zealand 
e Department of Obstetrics and Gynaecology, Waikato Hospital, Hamilton, New Zealand 

Résumé

Objective

We sought to describe a new classification system for contributory factors in, and potential avoidability of, maternal deaths and to determine the contributory factors and potential avoidability among 4 years of maternal deaths in New Zealand.

Study Design

A new classification system for reporting contributory factors in all maternal deaths was developed from previous tools and applied to all maternal deaths in New Zealand from 2006 through 2009.

Results

There were 49 deaths and the maternal mortality ratio was 19.2/100,000 maternities. Contributory factors were identified in 55% of cases. An expert panel identified 35% of maternal deaths as potentially avoidable. In cases where potential avoidability was determined, there were nearly always 2 or 3 domains where contributory factors were identified.

Conclusion

Almost one third of maternal deaths in New Zealand can be considered to be potentially avoidable. This methodology has the potential to identify areas for improvement in the quality of maternity care.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key words : maternal death, mortality review, potentially avoidable factors, quality improvement


Plan


 The authors report no conflict of interest.
 Reprints not available from the authors.
 Cite this article as: Farquhar C, Sadler L, Masson V, et al. Beyond the numbers: classifying contributory factors and potentially avoidable maternal deaths in New Zealand, 2006–2009. Am J Obstet Gynecol 2011;205:331.e1-8.


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Vol 205 - N° 4

P. 331.e1-331.e8 - octobre 2011 Retour au numéro
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  • Survival rates in extremely low birthweight infants depend on the denominator: avoiding potential for bias by specifying denominators
  • Úrsula Guillen, Sara DeMauro, Li Ma, John Zupancic, Eileen Wang, Amiram Gafni, Haresh Kirpalani
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  • Despite 2009 guidelines, few women report being counseled correctly about weight gain during pregnancy
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