Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté malgré les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS) de ne pas dépasser 10 à 15 %. Le but de cette revue de la littérature est de démontrer pourquoi le concept même de la limitation du taux de césarienne est devenu obsolète.

L’élévation du taux de césariennes est d’abord justifiée par l’évolution de la mortalité et la morbidité maternelle liée à la césarienne élective : les risques liés à la chirurgie ont diminué avec le temps et cela est particulièrement vrai pour la césarienne élective. De plus, en tenant compte du biais de comparaison lié à la confusion entre risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du travail, la mortalité et la morbidité maternelle globale ne sont pas augmentées par la césarienne élective. En revanche, il existe 2 situations à risque particulièrement élevé : l’accouchement par extraction instrumentale et l’accouchement par césarienne en cours de travail.

Il existe également une association solide entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la mortalité et de la morbidité périnatale, mais cet effet ne devient cliniquement signifiant qu’au prix d’une augmentation considérable de ce taux de césariennes : c’est le principe de prévention du « mort marginal ».

De nombreux articles ont été publiés rapportant les effets délétères de l’accouchement par voie basse sur le plancher pelvien : incontinence urinaire, prolapsus d’organe pelvien et surtout incontinence anale, situation particulièrement invalidante, pour laquelle les options thérapeutiques offrent peu d’espoir. Tous concluent à l’effet protecteur de la césarienne.

L’avènement du devoir d’information dans les situations à haut risque obstétrical comme l’utérus cicatriciel contribue également à l’augmentation globale du taux de césariennes par recrudescence des césariennes itératives. En effet, devant une alternative dont les choix exposent, de toutes façons, la patiente à des complications potentiellement graves (complications hémorragiques graves de la césarienne ou rupture utérine avec risque de mort néonatale), il est clair que les femmes vont probablement choisir le mode d’accouchement le plus sûr pour leur enfant et donc opter pour la césarienne. Enfin, la généralisation de ce devoir d’information des patientes sur les risques de l’épreuve du travail elle-même et de l’accouchement par voie basse est le premier pas vers l’avènement du « principe de préférence », qui consiste à donner une place importante au choix de la patiente elle-même dans le processus de décision, et donc à lui reconnaître le droit de réclamer une césarienne élective.

During the last 10 years, the cesarean section (CS) rate was increased despite of the recommendations of the World Health Organization to keep it below 10-15%. The purpose of this review of the literature was to demonstrate how the concept of CS rate limitation has become obsolete.

The increase in the CS rate is mainly justified by the decrease in maternal mortality and morbidity following elective CS: surgery-related risks have decreased and the confusion that was made between the risks of vaginal delivery and those of trial of labor has to be clarified to show that maternal mortality and morbidity are not increased by elective CS. However, instrumental delivery and CS during labor remain two situations at high risks both for the mother and her fetus.

There is also an association between the increase in the CS rate and the decrease in perinatal mortality and morbidity, but this effect would only become clinically significant after a dramatic increase in the CS rate: this is the preventile principle of “marginal death”.

Numerous articles have been published reporting on the effects of vaginal delivery for the pelvic floor: urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and especially fecal incontinence. All these publications concluded that CS has a protective effect.

The rising duty to provide information to patients in high risk obstetrical situations such as a history of CS also contributes to the overall increase in CS rate mainly through the elective CS rate. Indeed, when faced with the alternative choices of potentially severe complications either for themselves or their child, women are likely to choose what appears to be the safest mode of delivery for their child and thus to opt for a CS.

Finally, widespread delivery of information to the patients about trial of labor itself and the risks of vaginal delivery is the first step towards a "principle of preference", which consists in giving an important place to the patient’s choice in the decision-making process, and thus to recognize her right to ask for an elective CS.