Les cas de ruptures spontanées du tendon d’Achille ont considérablement augmenté en Europe et aux USA ces 20 dernières années, sans doute liés à notre mode de vie actuel alliant sédentarité et intenses activités de loisir occasionnelles. Alors qu’une plus grande exigence sera donc requise pour la prise en charge de cette pathologie, et si possible à moindre coût, le traitement optimal lui-même est toujours en cours de discussion. Après le déclin des techniques chirurgicales renforcées qui n’ont pas donné les résultats escomptés, les opérateurs se sont réintéressés à la voie du percutané dont le but était double : obtenir un meilleur résultat fonctionnel en ménageant les tissus péritendineux et éviter les 10 % de redoutables complications cutanées d’un abord classique. Or, les premières interventions ont donné lieu à des complications intrinsèques tout aussi délétères que sont l’atteinte du nerf sural et le taux élevé de re-ruptures, imputables à leur caractère aveugle.

Nous avons suivi 57 patients opérés entre 1994 et 2002 à l’hôpital Pasteur de Cherbourg, 35 à foyer ouvert et 22 par technique Webb-Bannister. C’est cette méthode percutanée décrite récemment en 1999 que nous avons choisie d’évaluer en terme de résultat fonctionnel et complications cutanées par rapport à la chirurgie conventionnelle et, en terme de complications spécifiques, par rapport à la publication initiale et par rapport aux autres techniques percutanées encore employées. D’autres paramètres ont été étudiés comme les suites post-opératoires, la nature du fil de suture, l’allongement post-opératoire du tendon. Par ailleurs, l’intérêt de l’IRM en post-opératoire ayant été précédemment recherché par quelques auteurs dans le but d’en tirer des corrélations avec les données cliniques, nous avons poursuivi cette évaluation sur 40 examens effectués après nos interventions.

Les mêmes scores clinico-fonctionnels ont été obtenus pour les deux procédés opératoires avec une absence de désunion ou surinfection cutanée pour Webb-Bannister. Celle-ci n’a pas fait l’objet de complications spécifiques, confirmant les données de la publication originale. Les résultats ont été meilleurs dans le groupe immobilisé 6 semaines sans appui, avec changement intermédiaire de position et talonnette jusqu’au 3^e mois. Appui précoce et intervention percutanée semblent être des facteurs d’allongement post-opératoire du tendon, lequel n’a aucune conséquence clinique. Concernant l’IRM, une corrélation a été mise en évidence entre la mesure de la loge musculaire postérieure et celle du périmètre du mollet ainsi qu’entre la surface de section du tendon et la flexion dorsale recalculée.

Au vu de nos résultats, confirmés par les données de la littérature, il est établi que seul l’un des deux objectifs initiaux du concept percutané a été atteint, à savoir l’absence de complication cutanée grave, et que les résultats fonctionnels demeurent équivalents à la chirurgie conventionnelle. Seules quelques techniques actuelles ne présentent pas les complications intrinsèques décrites initialement, dont Webb-Bannister qui demeure la moins exigeante en coût matériel. Nous préconisons par conséquent son utilisation dans toutes les ruptures fraîches, de préférence à l’abord classique. Concernant l’IRM, il n’est d’aucune utilité pour permettre une évaluation clinique ou fonctionnelle. En revanche, il montre la réaction physiologique du tendon à l’allongement en terme d’adaptation de diamètre, possible explication au fait que ce dernier soit sans conséquence clinique.

Incidence of spontaneous tears of the Achilles tendon has increased considerably in Europe and the United States over the last twenty years, probably in relation with our combination of sedentary lifestyle and intense recreational activities. The objective of optimal management, if possible at minimal cost, is constant, but the discussion continues concerning the usefulness of surgical treatment. After the decline of surgical techniques using reinforcements which did not provide the expected results, operators have expressed renewed interest in the percutaneous approach and its dual objectives: obtain a better functional outcome by sparing the peritendinous tissues, and avoiding the 10% rate of skin complications of the classical approach. But the early interventions have given rise to intrinsic complications with equally deleterious consequences, i.e. injury to the sural nerve and high rate of secondary tears, attributed to the blind nature of the intervention.

We followed 57 patients who underwent surgical treatment for acute Achilles tendon tears from 1994 to 2002 at the Pasteur Hospital in Cherbourg, France. There were 35 open procedures and 22 percutaneous procedures. The percutaneous procedure described in 1999 by Webb-Bannister was evaluated in terms of functional outcome and skin complications in comparison with the conventional technique, and in terms of specific complications in comparison with the initial publication and with other percutaneous techniques still in use. Other parameters studied were the postoperative period, the nature of the suture, and postoperative tendon lengthening. In addition the usefulness of postoperative MRI was examined as earlier authors have searched for correlations with clinical findings.

The same clinical and functional scores were determined for the two operative procedures, with addition of absence of dehiscence or superinfection for the Webb-Bannister procedure. The percutaneous procedure did not lead to any specific complications, confirming data in the original publication. Results were better in the group immobilized for six weeks without weight bearing, with intermediate change of the heal pad up through three months. Early weight bearing and percutaneous approach appeared to favor postoperative tendon lengthening, which had no clinical impact. For the MRI, we found a correlation between the measure of the posterior muscle compartment and the leg diameter as well as a correlation between the cross section of the tendon and re-calculated dorsal flexion.

Looking at our results, which confirm data in the literature, only one of the two initial objectives is met by the percutaneous technique, i.e. absence of serious skin complications. Functional outcome is equivalent to that with conventional surgery. There are only a few techniques currently used that do not present the intrinsic complications described. Consequently, we recommend the Webb-Bannister technique for all acute tears of the Achilles tendon, preferring the percutaneous over the open procedure. Postoperative MRI does not appear to improve over clinical or functional evaluation. Conversely, it does demonstrate the physiological lengthening reaction of the tendon with adaptation of the diameter, a possible explanation of the fact that lengthening has no clinical impact.