El tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica es uno de los retos de la cirugía vascular. La introducción de las técnicas endovasculares ha diversificado las modalidades terapéuticas de estas enfermedades de la aorta torácica al aportar una alternativa menos invasiva al tratamiento de las lesiones más complejas. Sin embargo, el acceso quirúrgico sigue siendo indispensable en el arsenal terapéutico del cirujano vascular. La técnica quirúrgica para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descendente se ha modificado poco. Los resultados han mejorado constantemente y, especial, el riesgo de paraplejía gracias a la mejora del tratamiento médico y quirúrgico de estos pacientes: utilización de asistencia circulatoria, drenaje del líquido cefalorraquídeo, evaluación y «optimización» médica de los pacientes en la fase preoperatoria. Además, la aparición del tratamiento endovascular ha inducido una morbilidad específica (endofugas, colapso, infecciones, fístulas). Estas complicaciones requieren en ocasiones una conversión quirúrgica más compleja que una cirugía primaria de la aorta torácica. El uso creciente del tratamiento endovascular de la aorta torácica, hará que cada vez más pacientes presenten indicaciones de conversión quirúrgica. Por otra parte, muchos pacientes siguen siendo candidatos de una cirugía convencional, debido a criterios anatómicos aórticos que les impiden ser candidatos para un tratamiento endovascular. Por lo tanto, es indispensable tener un buen conocimiento del acceso quirúrgico convencional de la aorta torácica. En este artículo, se describen en una primera parte los aspectos generales de la cirugía de la aorta torácica descendente: lesiones anatómicas, evaluación preoperatoria, vías de acceso, control aórtico, protección contra los efectos del pinzamiento aórtico y protección medular. La segunda parte se dedica a las particularidades quirúrgicas en función de la enfermedad tratada y, después, a los resultados actuales de este acceso quirúrgico.