Aux membres supérieurs, l'atteinte paralytique du coude représente l'un des handicaps les plus importants. Pour la paralysie de la flexion du coude après paralysie du plexus brachial ou lésions tronculaires multiples, la chirurgie nerveuse directe à réaliser précocement ou la chirurgie palliative doivent s'intégrer dans un programme thérapeutique global. Les transferts musculaires sont indiqués en première intention dans les cas tardifs ou chez des patients non candidats à la chirurgie nerveuse directe ou en deuxième intention en cas de résultat insuffisant de la chirurgie nerveuse directe. S'il existe des muscles transférables, il s'agit de transferts musculaires pédiculés. En l'absence de tout fléchisseur du coude, un transfert « fort » est privilégié (transfert partiel du grand et du petit pectoral, transfert du triceps sur le biceps, transfert bipolaire du muscle grand dorsal), un transfert faible n'est indiqué qu'en présence de fléchisseurs du coude ayant récupéré incomplètement à M2 : transfert du petit pectoral, transfert des muscles épicondyliens médiaux ou intervention de Steindler, voire l'avancement de l'insertion du tendon bicipital. S'il n'existe pas de muscle transférable, un transfert musculaire libre vascularisé réinnervé peut être indiqué si âge et potentiel de régénération nerveuse le permettent. Debout, l'extension est compensée par la pesanteur. En cas de paralysies tronculaires ou du plexus brachial, sa restauration améliore la fonction et repose sur des transferts nerveux. Chez le tétraplégique en fauteuil, elle devient indispensable au positionnement de la main dans l'espace et au renforcement des muscles transférables pour activer la main. Ce geste doit s'intégrer dans un programme global de réanimation du membre supérieur et s'appuie sur deux transferts tendineux : le deltoïde postérieur très efficace, mais dont les indications doivent être respectées, et le biceps aux indications plus larges, notamment en cas d'attitude vicieuse du coude et de défaut de stabilisation antérieure de l'épaule.