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Traitement endovasculaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques : quelle prise en charge anesthésique ? - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.502 
D. Zlotnik , G. Taylor, J.-M. Devys
 Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Chaque année 150 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) dont 90 % d’origine ischémique surviennent en France. La durée des procédures endovasculaires et l’inconfort peuvent imposer le recours à une anesthésie générale (AG). Une association entre AG et altération du pronostic neurologique est démontrée. La vascularisation de la zone de pénombre ischémique dépend de collatérales artérielles dont le débit est directement dépendant de la pression artérielle. L’hypothèse est que l’AG est délétère et altère le pronostic neurologique par l’hypotension induite. Le but de cette étude était de déterminer si instaurer un protocole de soutien tensionnel pour un objectif de PAS prédéfini et favoriser l’anesthésie locale (AL) permet une diminution du taux d’hypotension artérielle.

Matériel et méthodes

Une cohorte de 100 patients pris en charge entre le 1er janvier 2010 et le 31 octobre 2012 (période A) bénéficiant d’une AG en première intention sans aucun objectif tensionnel prédéfini a été étudiée. À partir du 1er novembre 2012 (période B), une cohorte prospective de 75 patients a été constituée. L’AL devait être proposée en première intention. Pour les cas où l’AG était jugée nécessaire un objectif de pression artériel systolique (PAS) supérieur à 140mmHg était fixé. Tous les patients proposés pour désobstruction d’AVC ischémique de la circulation antérieure en urgence étaient inclus. Les deux cohortes ont été comparées. Les critères d’exclusion étaient les patients arrivés déjà intubés/ventilés sous AG et les patients ayant présenté une récupération neurologique pendant le transport telle que la procédure de désobstruction n’était plus indiquée. Cette étude a reçu un accord du CPP de St Louis (Paris) et la non opposition des patients ou de leurs proches à participer a été systématiquement recueillie. Le critère principal de jugement était la stabilité hémodynamique définie par une PAS<140mmHg. L’analyse statistique a été effectuée par des tests de Chi2.

Résultats

Quatre vingt quatorze patients ont été inclus au cours de la période A. Au cours de cette période, 90 ont reçu une AG (95,7 %), 86 d’emblée et 4 ont eu une AL convertie en AG. Au total 75 patients (79,8 %) ont eu une hypotension. Parmi les 4 patients pris en charge sous AL pure, 2 (50 %) ont eu une hypotension<140mmHg. Parmi les 90 AG, 75 (81,2 %) ont eu une hypotension<140mmHg. Soixante quinze patients ont été inclus au cours de la période B. Au cours de cette période, 36 (48 %) ont reçu une AG, 26 d’emblée, 10 ont eu une AL convertie en AG et 39 ont eu une AL. Au total 28 patients (37,3 %) ont eu une hypotension. Parmi les 39 patients pris en charge sous AL pure, 7 (17,9 %) ont eu une hypotension<140mmHg. Parmi les 26 AG, 13 (50 %) ont eu une hypotension<140mmHg. Le taux d’hypotension est passé de 79,8 % au cours de la période A à 37,3 % au cours de la période B (p<0,0006). Dans le sous-groupe AG, le taux d’hypotension est passé de 83,3 % à 50 % (Fig. 1).

Discussion

En fixant des objectifs de prise en charge définissant strictement un protocole d’anesthésie privilégiant l’AL et des objectifs tensionnels, le taux d’hypotension a été diminué de façon significative. Il reste à déterminer si cette amélioration a eu un impact sur le devenir neurologique des patients.

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Vol 33 - N° S2

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