Le nombre de systèmes robotiques Da-Vinci (Intuitive Surgical^®) est en constante augmentation. La majorité de ces robots sont des systèmes 4 bras. Le 4^e bras présente en effet de nombreux avantages sous couvert d’une bonne maîtrise de son utilisation. Nous présentons une vidéo focalisée sur le rôle du 4^e bras dans la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée.

Le 4^e bras est positionné du côté droit du patient dans cette vidéo. Lors du décollement de la vessie, le 4^e bras vient tracter le péritoine vers le bas de manière à permettre de trouver le plan de l’espace de Retzius dans de bonnes conditions. Après avoir sectionné les artères ombilicales, le 4^e bras va tracter le péritoine et ainsi guider la section de ce péritoine jusqu’aux orifices inguinaux externes. Ce 4^e bras va ensuite mettre en tension les aponévroses pelviennes droite et gauche facilitant ainsi la progression dans l’espace latéro-prostatique.

À gauche, il tractera en fascia endo-pelvien viscéral permettant une progression facile vers l’apex. L’abord du col se fera après traction de la vessie par le 4^e bras. Une fois visualisée, la sonde sera suspendue en avant de la symphyse pubienne par le 4^e bras. La dissection du bloc vésiculo-déférentiel se fera par tractions successives du déférent et des vésicules séminales selon la technique décrite dans la vidéo par ce 4^e bras. La conservation nerveuse sera facilitée par l’orientation et la suspension de la prostate par ce 4^e bras. La dissection de l’apex se fera également par traction prudente de la prostate en réajustant au fur et à mesure cette traction. L’organisation des fils de suture lors de la reconstruction postérieure et de l’anastomose sera facilitée par ce 4^e bras.

L’optimisation de l’utilisation du 4^e bras lors de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée permet une diminution progressive de la durée opératoire et une amélioration de la qualité des résultats fonctionnels et oncologiques obtenus. La courbe d’apprentissage de la prostatectomie totale robotisée est étroitement liée à l’optimisation de la gestion de ce 4^e bras.