Les aphtes buccaux récidivants sont un critère majeur de la maladie de Behçet mais peuvent être symptomatiques d’autres affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Ils sont parfois au premier plan et peuvent altérer la qualité de vie. Les anti-TNF alpha sont indiqués dans le traitement des MICI et prescrits dans la maladie de Behçet bien que cet usage ne soit pas encore codifié. Leur utilisation apparaît dans les aphtes vulgaires récidivants et/ou géants. Nous rapportons 2 cas de patients présentant une aphtose invalidante traités avec succès par anti-TNF alpha.

Une patiente de 18ans était hospitalisée pour une aphtose buccale sévère subintrante avec anorexie et perte de poids associée à un épisode de flou visuel. Elle avait des aphtes depuis l’âge de 10ans et son oncle maternel avait une maladie de Behçet. Il n’y avait pas d’aphte génital. La biologie de routine et l’électrophorèse des protéines étaient normales. Le bilan auto-immun était négatif, le bilan sérologique et les prélèvements virologiques également. La patiente n’était pas porteuse de HLA-B51. L’examen ophtalmologique était normal. La colchicine permettait la disparition des lésions. L’évolution était marquée par plusieurs récidives intenses l’année suivante malgré la colchicine, corticosensibles mais aboutissant à une corticodépendance. La patiente ne souhaitant pas de thalidomide, un traitement par adalimumab 40mg tous les 15jours permettait une disparition quasi immédiate des lésions puis était espacé toutes les 3semaines au bout de 6mois sans récidive jusqu’à présent. Un patient de 37ans était adressé dans le service pour l’exploration d’une aphtose buccale évoluant depuis un an et demi associée à des lésions pustuleuses ulcérées sur les 4 membres. La biologie était sans particularité ; le bilan auto-immun était négatif tout comme le bilan viral. Le patient n’était pas porteur de l’haplotype HLA-B51. La biopsie des lésions était en faveur d’un pyoderma gangrenosum. L’examen ophtalmologique était normal. Une coloscopie pratiquée en l’absence de signe clinique retrouvait une iléite granulomateuse faisant poser le diagnostic de maladie de Crohn histologique. Un traitement par colchicine était instauré renforcé devant l’intensité du tableau par une corticothérapie générale et de l’azathioprine, avec une bonne efficacité initiale sur les aphtes. L’évolution était marquée par une corticodépendance avec récidive des lésions buccales mais aussi génitales et cutanées, les signes digestifs demeurant quasi inexistants. Un an et demi plus tard, un traitement par adalimumab 40mg/2semaines était introduit avec un effet spectaculaire. Après 6mois, les injections étaient espacées puis arrêtées au bout de 4ans. Elles étaient reprises 6mois plus tard devant une récidive.

Ces 2 patients avaient un aphtose sévère mais ne remplissaient pas les critères de maladie de Behçet ou de MICI. Le tableau clinique et histologique suggérait des formes frustes. Dans la maladie de Behçet, un essai en double insu étanercept contre placebo a montré une efficacité significative sur les aphtes. Les anti-TNF alpha figurent dans l’algorythme proposé par Alpsoy [1Alpsoy E. Patholog Res Int 2012 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour les lésions cutanéo-muqueuses. Dans les MICI, les essais portant sur les anti-TNF alpha n’ont pas pris en compte les aphtes mais des cases reports montrent un effet positif. L’utilisation des anti-TNF alpha a été récemment rapportée dans les aphtoses invalidantes avec une tolérance excellente. Il n’y a pas de différence d’efficacité entre les trois principaux anti-TNF alpha et l’effet semble suspensif. Le taux de réponse et la rapidité d’efficacité pourraient compenser le coût en diminuant la morbidité. Une utilisation à la demande ou en espaçant les injections serait aussi à considérer.

Les anti-TNF alpha sont efficaces dans les aphtoses sévères sans maladie inflammatoire sous-jacente avérée. Des études prospectives évaluant le rapport coût/efficacité pourraient permettre de rationaliser leur utilisation dans cette indication.