La tularémie est une maladie à déclaration obligatoire depuis 2002, en raison de la possibilité de bioterrorisme. Elle est due à une bactérie Francisella tularensis. La maladie peut se présenter sous différentes formes et peut parfois être mortelle [1Ministère de la santé Tularémie [en ligne]  :  (2009). [page consultée le 02 septembre 2014]. tularemie.html

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Nous rapportons le cas d’une patiente, adressée pour suspicion de lymphome et pour qui une sérologie tularémie est finalement revenue positive pour les IgG et les IgM.

Il s’agit d’une patiente, âgée de 60ans, sans antécédent ni traitement. Elle nous est adressée en mars 2014, pour le bilan étiologique d’une fièvre élevée à 39,5°C, apparue brutalement, un mois plus tôt, avec sueurs nocturnes profuses, asthénie marquée, anorexie et amaigrissement de 6kg en un mois. Devant l’apparition brutale d’une dyspnée, un angioscanner avait permis d’éliminer une embolie pulmonaire mais avait montré des adénopathies médiastinales sus-claviculaire gauches, juxta- et sous-hilaires gauches supra centimétriques. La patiente nous est donc adressée pour bilan étiologique de ces adénopathies. L’examen physique met en évidence une adénopathie latéro-carotidienne gauche d’environ 1,5cm et une adénopathie axillaire gauche d’environ 1,5cm. Il n’y a pas d’hépatosplénomégalie ni d’autres adénopathies. Le reste de l’examen est sans particularité hormis une dyspnée stade III NYHA. Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire modéré (CRP 40mg/L) ; l’électrophorèse des protéines sériques (EPP) montre une dysglobulinémie IgG à chaînes légères lambda associée à une discrète bande mince de type IgM lambda. Le bêta-2-microglobuline est normal. Les différentes sérologies réalisées sont négatives (VIH, VHB, VHC, EBV, CMV, brucellose, fièvre Q). En revanche, la sérologie tularémie est revenue positive pour les IgG et les IgM. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien trouve des adénopathies sus diaphragmatiques gauches (jugulo-carotidienne et hilaire) ainsi qu’une lésion tissulaire spiculée, très suspecte d’une lésion néoplasique du lobe pulmonaire inférieur gauche, d’environ 17mm de grand axe. Le PET scan montre un hypermétabolisme au niveau de la lésion pulmonaire et de toutes les adénopathies. La fibroscopie bronchique trouve un aspect infiltré de la bronche lobaire inférieure gauche, et le lavage bronchiolo-alvéolaire met en évidence un matériel inflammatoire sans caractère suspect. Les biopsies ne montrent pas de cellules malignes. En reprenant l’interrogatoire, on apprend que la patiente se rend occasionnellement en milieu rural pour voir sa fille, qui possède un chien, et l’aide à travailler la terre. Devant cette présentation clinique évocatrice, dans ce contexte de sérologie tularémie positive pour les IgG et les IgM, confirmée par le centre national de référence, un traitement par Levofloxacine, finalement remplacé par de la doxycycline (en raison de l’apparition de tendinopathie des épaules) est instauré pour une durée de cinq semaines au total. À la consultation de contrôle à un mois de la fin de l’antibiothérapie, on constate une disparition de l’ensemble des symptômes cliniques avec reprise de poids de trois kg, une disparition des anomalies biologiques (syndrome inflammatoire et anomalies de l’EPP) ainsi qu’une disparition du foyer pulmonaire et des adénopathies sur le scanner de contrôle.

Ce cas clinique illustre l’existence de formes pulmonaires de tularémie en France. Il faut penser à ce diagnostic en présence de symptômes aspécifiques que sont la fièvre et l’asthénie. Les autres manifestations cliniques dépendent du mode de contamination. Ici, toux et dyspnée orientent vers une forme pulmonaire, confirmée par la formation tissulaire pulmonaire d’aspect pseudo-tumoral et les adénopathies satellites découvertes au scanner. Bien sûr, il est nécessaire d’avoir une séroconversion tularémie pour confirmer le diagnostic [2UMVF Francisella tularensis-tularémie  : Collégiale des enseignants de bactériologie-virologie-hygiène (2014). 

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le contexte évocateur vient étayer le diagnostic (inhalation d’aérosols souillés par les déjection ou cadavres d’animaux infectés pour la forme pulmonaire). Le traitement antibiotique doit être rapidement initié afin d’éviter les formes graves, parfois mortelles [3REMIC Francisella tularensis. Référentiel en microbiologie médicale de la Société française de microbiologie  : SFM éditeur (2010). 

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Les formes pulmonaires de Tularémie sont rares en France ; il faut pourtant penser à ce diagnostic, car certaines formes peuvent être graves. Un traitement précoce est nécessaire.