La découverte d’un nodule pulmonaire est une éventualité fréquente en tomodensitométrie thoracique. La démarche diagnostique doit permettre de ne pas méconnaître une lésion maligne à un stade curable et inversement ne pas susciter d’explorations invasives pour une image bénigne. Il faut reconnaître les étiologies non tumorales : bronchocèles, lésions vasculaires ou encore ganglions intrapulmonaires, d’observation fréquente. Quatre critères permettent de retenir ce dernier diagnostic : diamètre infracentimétrique, siège à moins de 1cm d’une interface pleurale, au-dessous du niveau de la carène, forme triangulaire avec en reconstruction surfacique une face plane qui correspond au hile ganglionnaire. Pour les autres nodules, la règle est d’analyser au moins deux scanners successifs, pour identifier les nodules infectieux ou inflammatoires de régression spontanée, qui ne nécessitent pas d’investigation supplémentaire. Devant un nodule persistant, la démarche est différente selon qu’il s’agit d’un nodule solide ou d’un nodule non solide, soit en « verre dépoli » pur, soit mixte associant portion solide et « verre dépoli ». Seule une minorité des nodules solides est maligne, à l’inverse des nodules non solides persistants qui correspondent presque toujours à des adénocarcinomes bronchiques à un stade variable de leur développement. Les critères de bénignité d’un nodule solide sont la présence d’un contingent graisseux ou d’une calcification centrale. Des contours spiculés, un caractère excavé avec des parois épaisses sont à l’inverse très suspects. La probabilité de malignité croît nettement avec la taille. La tomographie par émission de positons a une bonne valeur prédictive négative pour la malignité s’il s’agit de nodules solides mesurant au moins 8 à 10mm ; en revanche, les nodules non solides malins captent peu le fluorodéoxyglucose. Pour les nodules morphologiquement indéterminés, on instaure une surveillance tomodensitométrique par scanner faible dose, dont le rythme et la durée doivent répondre aux recommandations publiées. En dessous de 2mm, une majoration de taille n’est pas significative.

The discovery of a pulmonary nodule is a frequent event in thoracic CT. The diagnostic approach must not ignore malignancy at a curable stage and vice versa should not generate invasive explorations for a benign event. Admittedly, non-tumor etiologies – bronchoceles, vascular lesions or intrapulmonary lymph node – occur frequently. Four criteria are used to retain the latter diagnosis: infra-centimeter diameter, positioned less than 1cm from the pleural interface, below the level of the carina, triangular shape with a flat surface, corresponding to the lymph node hilum, on 3D reconstruction. For other nodules, the rule is to analyze at least two successive scans to identify the spontaneous regression of infectious or inflammatory nodules that would not require further investigation. If the nodule persists, the process is different depending on whether it is a solid nodule or a non-solid nodule, either pure ground glass nodule or part-solid nodule, in which a solid portion is associated with the ground glass component. Only a minority of solid nodules is malignant, in contrast to the persistent non-solid nodules that almost always correspond to bronchial adenocarcinoma in a variable stage of their development. A fatty contingent or central calcifications are criteria of a solid benign nodule. Spiculated contours or an excavated area with thick walls are on the contrary highly suspect. The probability of malignancy increases significantly with size. Positron emission tomography has a good negative predictive value for malignancy in the case of solid nodules measuring at least 8 to 10mm, although fluorodeoxyglucose uptake is weak in non-solid malignant nodules. For morphologically indeterminate nodules, a low-dose CT should be used for monitoring according to the schedule of published guidelines. Below 2mm, an increase in size is not significant.