Les cryoglobulinémies sont de véritables complexes immuns précipitant au froid. La cryoglobuline peut rester une anomalie biologique isolée ou être responsable d'une vascularite des vaisseaux de petit calibre avec une atteinte préférentielle de la peau, des articulations, du système nerveux périphérique et du rein.

D'importantes avancées physiopathologiques et thérapeutiques ont fait suite à la découverte du virus de l'hépatite C, reconnu comme la cause majeure des cryoglobulinémies. Les facteurs associés à la production d'une cryoglobulinémie mixte sont le sexe féminin, une consommation d'alcool supérieure à 50g/j, une fibrose hépatique extensive et la présence d'une stéatose. Le caractère symptomatique de la cryoglobuline (vascularite) est associé à un âge avancé, une durée d'infection plus longue et aux caractéristiques de la cryoglobulinémie elle-même (type II, IgM kappa, taux sériques élevés). Tous les acteurs du système immunitaire sont impliqués dans la physiopathologie complexe : immunité humorale, immunité lymphocytaire B et T. Un rôle direct du virus lui-même est plus douteux. La combinaison Peg-interféron-alpha plus ribavirine permet d'obtenir une réponse virologique et clinique de la vascularite cryoglobulinémique chez 70 % des patients. Le rituximab (anticorps anti-CD20), utilisé dans les formes résistantes, permet d'obtenir une bonne réponse chez 80 % des patients, mais avec une rechute chez 42 %, sept mois après la dernière perfusion.

De nouvelles stratégies associant le rituximab et une combinaison anti-virale par Peg-interféron-alpha et ribavirine sont en cours d'évaluation. Des essais contrôlés multicentriques seront indispensables pour mieux préciser les séquences thérapeutiques optimales.

Cryoglobulinemia are immune complexes that may induce systemic cryoglobulinemic vasculitis. Cryoglobulin may be an isolated biological abnormality or may induce clinical manifestations of a systemic vasculitis, involving the skin, the joints, the peripheral nerve system and the kidneys.

During the last 15 years, major advances have been obtained after the discovery of the hepatitis C virus, the main cause of cryoglobulins. Main factors associated with cryoglobulin production are female gender, alcohol intake above 50g per day, extensive liver fibrosis and steatosis. Symptomatic cryoglobulins (i.e., vasculitis) are associated with older age, longer duration of infection and main characteristics of cryoglobulin itself (type II, IgM kappa, high serum levels). The pathophysiology is complex and involves humoral immunity, B and T cellular immunity, but not directly the virus itself. Peg-interferon-alpha and ribavirin combination leads to a virological and clinical response of the vasculitis in about 70% of patients. In non responders, recent open series suggested the efficacy of rituximab with a good response in up to 80% of patients, but a relapse in 42% seven months after the last infusion.

New therapeutic strategies include a combination of best antiviral treatment with Peg-interferon-alpha plus ribavirin and rituximab. Multicenter controlled trials are mandatory.