Il s’agit d’un patient de 50ans hospitalisé pour bilan d’une diplopie binoculaire horizontale d’apparition progressive en rapport avec une atteinte clinique du VI droit. Le bilan réalisé en urgence (IRM, bilan cardiovasculaire) élimine une étiologie neurovasculaire. Le bilan complémentaire permet initialement d’éliminer une étiologie métabolique, auto-immune ou neuromusculaire. L’analyse du LCR met en évidence une méningite lymphocitaire. Au plan infectieux, le bilan viral dans le sang et dans le LCR est négatif. La sérologie de Lyme dans le sang est négative à 2 reprises. La sérologie de la syphilis revient positive dans le sang (VDRL 1/32 ; EIA=42,1). Le patient est alors initialement traité par pénicilline G 4 MUI×6 par jour dans l’hypothèse d’une neurosyphilis. Dans les jours suivants, la sérologie de Lyme dans le LCR revient positive en IgG à 12 avec un western blot dirigé contre 2 bandes et un index de synthèse intra-thécale>3. Le dosage des IgM anti-Treponema pallidum revient normal (en défaveur d’une infection récente) et la recherche de syphilis dans le LCR est négative. L’IRM de contrôle avec injection retrouve une prise de contraste diffuse de la dure-mère sus- et sous-tentorielle et une prise de contraste du VI^e nerf crânien droit. Le diagnostic de neuro-borréliose de Lyme est donc retenu et le patient est traité par ceftriaxone 2g/j pendant 21j. L’évolution clinique retrouve une amélioration partielle de la paralysie oculomotrice.

Au total, le diagnostic de neuro-borréliose ne doit pas être écarté si la clinique est compatible et même devant une sérologie dans le sang négative. Une co-infection Lyme et syphilis existe et la ponction lombaire ainsi que le suivi sérologique permette de différencier une infection récente ou ancienne et une atteinte neurologique ou non. Le traitement de référence de la neurosyphilis reste la pénicilline G, mais la ceftriaxone est efficace à la fois sur les spirochètes et rickettsies.