La douleur est rarement la première chose à laquelle on pense lorsqu’on évoque le diagnostic de SEP. Bien que non prise en compte dans l’évaluation habituelle du handicap, notamment via l’EDSS, elle constitue néanmoins un symptôme fréquent et invalidant. En effet, plus de 2/3 des patients présentent des douleurs. Des céphalées, souvent migraineuses, concernent environ 50 % des patients et des douleurs neuropathiques existent pour plus de 30 % d’entre eux, quelles soient continues ou intermittentes (Moisset et al., 2013 ; Foley et al., 2013). Il ne faut pas négliger non plus les douleurs musculo-squelettiques ou les douleurs iatrogènes. La physiopathologie et les facteurs de risque de ces douleurs restent imparfaitement connus. Cependant, la phase inflammatoire de la maladie et les lésions mésencéphaliques semblent favoriser les migraines.

La prise en charge doit débuter par l’identification des douleurs et l’utilisation du DN-4 constitue une aide au diagnostic des douleurs neuropathiques. Au niveau thérapeutique, les études spécifiques sont peu nombreuses. Il est donc conseillé d’employer les traitements recommandés pour les autres douleurs centrales continues et pour lesquels de nouvelles recommandations internationales viennent d’être publiées (Finnerup et al., 2015). On utilisera ainsi en première intention un antidépresseur tricyclique, un antiépileptique gabapentinoïde ou un antidépresseur inhibant la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (absence d’AMM pour cette dernière classe). Pour les douleurs paroxystiques (névralgie du trijumeau, signe de Lhermitte, spasmes toniques douloureux), le traitement de premier choix reste la carbamazépine. La prise en charge des migraines doit se faire selon les recommandations françaises (Lantéri-Minet et al., 2013). Les cannabinoïdes, très attendus par les patients, n’ont qu’une place : la prise en charge des douleurs liées à la spasticité. Ils ne sont pas indiqués pour traiter les douleurs neuropathiques.