Est-ce normal que mon médecin m’ait prescrit Uvedose^® sans dosage de vitamine D préalable ?

Bien qu’il soit nécessaire dans certaines situations cliniques précises, le dosage sanguin de la vitamine D n’apporte pas toujours de renseignements utiles aux professionnels de santé. Pourtant, la pratique de cet examen a cru de manière exponentielle durant ces dernières années (+ 250 % entre 2007 et 2009 ; nombre multiplié par dix depuis 2005). Il se situe même au cinquième rang des examens biologiques les plus réalisés en France aujourd’hui. Face à cette situation, la Haute Autorité de santé a procédé en 2013 à une réévaluation de l’utilité du dosage de la vitamine D. Elle recommande de le réserver au diagnostic de rachitisme et d’ostéomalacie, aux mentions des autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments de l’ostéoporose et à certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après la transplantation et traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte.

En dehors de ces indications, ce dosage n’est pas remboursé par la Sécurité sociale car il n’a pas d’utilité clinique et son rapport coût-efficacité est nettement moins bon que la simple prescription d’une ampoule de vitamine D en population générale^{1www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1356838/en/clinical-uti lity-of-the-measurement-of-vitamin-d.} .

Puis-je utiliser Aturgyl^® au-delà du délai conseillé car mon nez est toujours encombré ?

Les décongestionnants topiques comme Aturgyl^® contiennent un vasoconstricteur qui apporte un soulagement rapide de la congestion nasale. Si ce médicament ne présente pas de risque sur une durée normale d’utilisation (cinq jours), un usage prolongé (supérieur à dix jours) provoque un effet rebond à l’arrêt du traitement : une inflammation chronique avec une modification importante de la vascularisation nasale et une obstruction nasale chronique qui entraîne une consommation progressivement croissante du produit. Il semble que la vasoconstriction prolongée induite par le traitement entraîne une vasodilatation en raison de la fatigue des mécanismes de vasoconstriction. Une dépendance psychologique et un syndrome d’abstinence (céphalées, agitation, anxiété) s’installent alors à l’arrêt du médicament. Le patient subit un rebond de la congestion et de la tachyphylaxie, c’est-à-dire une diminution rapide de la durée d’action et ce, seulement après quelques doses. Il ressent la nécessité de prendre son décongestionnant plus souvent et reste gêné lorsque l’effet disparaît. Cette dépendance engendre une rhinite médicamenteuse qui est observée après une semaine d’utilisation. La gravité de cette rhinite est proportionnelle à la durée et à la fréquence d’utilisation ainsi qu’à la dose.

Il importe donc de jouer un rôle préventif auprès du patient en l’avertissant qu’il risque une congestion rebond s’il poursuit le traitement trop longtemps, les décongestionnants topiques nasaux devant être utilisés pour une durée maximale de cinq jours consécutifs^{1Carette M. Comment entreprendre un sevrage aux décongestionnants topiques nasaux ? Québec Pharmacie. 2002;49(7):596.} .

La vaccination des personnes allergiques suscite des appréhensions de la part du public mais, en pratique, seuls quelques rares cas obligent le médecin à suspendre une vaccination. Les vaccins réputés problématiques chez l’allergique à l’œuf sont ceux qui ciblent les oreillons, la rougeole, la rage, l’encéphalite à tiques, la grippe et la fièvre jaune. Il faut cependant distinguer les vaccins cultivés sur œuf embryonné de poule (grippe, fièvre jaune, encéphalite à tiques), qui contiennent des protéines de l’œuf à risque chez l’allergique à l’œuf, des vaccins préparés sur culture de fibroblastes de poulet (rougeole-oreillons-rubéole [ROR], rage), dont le contenu en protéines de l’œuf est pratiquement nul, d’où un risque de réaction anaphylactique aussi limité que dans la population générale. Ainsi, le risque d’anaphylaxie après une vaccination ROR n’est pas plus important chez les sujets allergiques aux protéines de l’œuf. Les rares réactions ne sont probablement pas en lien avec cette allergie mais en rapport avec une intolérance à d’autres excipients, comme la gélatine ou la néomycine. La majorité des vaccins actuels ayant un taux inférieur à 1,2 mcg d’ovalbumine/mL, ils ne déclenchent que rarement des réactions chez les allergiques. Par manque d’études, il persiste des incertitudes concernant les vaccinations contre la fièvre jaune et l’encéphalite à tiques pour lesquelles il convient de rester prudent. Des tests cutanés peuvent être réalisés par l’allergologue en amont.

La personne effectuant le vaccin doit être éduquée à la gestion de l’anaphylaxie et surveiller le patient durant les 30 minutes qui suivent la vaccination^{1Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JSA, Warner JO. Recommendations for the administration of influenza vaccine in children allergic to egg. BMJ. 2009;339:b3680–b3680. doi:10.1136/bmj.b3680. ,2Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JSA, Warner JO. Recommendations for the administration of influenza vaccine in children allergic to egg. BMJ. 2009;339:b3680–b3680. doi:10.1136/bmj.b3680.} .

Les tendinopathies d’origine médicamenteuse sont des phénomènes rares, souvent sous-estimés. Les fluoroquinolones, la corticothérapie au long cours, les statines et les inhibiteurs de l’aromatase sont les médicaments potentiellement responsables de cet effet indésirable. Les mécanismes physiopathologiques précis à l’origine de cette toxicité restent à établir. Des facteurs de risque ont été identifiés de manière formelle tels qu’un âge supérieur à 60 ans et une tendinopathie pré-existante ainsi qu’un effet de potentialisation lors de l’association de ces différentes classes thérapeutiques. Cet effet indésirable affecte l’ensemble des quinolones, quels que soient leur mode d’administration et la dose administrée. Les ruptures du tendon surviennent majoritairement durant les deux premières semaines de traitement et peuvent se produire jusqu’à six mois après l’arrêt de l’antibiothérapie. L’atteinte concerne préférentiellement les tendons des membres inférieurs ; elle est bilatérale dans 44,3 % des cas. Ces complications rares sont aussi retrouvées avec les statines. Le délai moyen d’apparition est plus long, huit à dix mois après l’instauration du traitement, et il s’agit d’une tendinose dans près de deux tiers des cas et d’une rupture dans près d’un tiers des cas. La corticothérapie, quel que soit son mode d’administration, est une cause classique de rupture tendineuse iatrogène, principalement chez des sujets atteints de pathologies inflammatoires chroniques traitées par corticoïdes per os au long cours. Cet effet indésirable survient dans un délai variable allant de quatre mois à plusieurs années. Ce risque est augmenté si le corticoïde est administré en infiltration intra-articulaire. Enfin, la fréquence de ces effets secondaires peut concerner près de la moitié des femmes traitées par un inhibiteur de l’aromatase, motivant pour certaines d’entre elles l’arrêt du traitement (jusqu’à 20 %)^{1Kirchgesner T, Larbi A, Omoumi P et al. Tendinopathie d’origine médicamenteuse : de la physiologie à l’application clinique. Rev Rhum. 2014;82(1):18-24.} .