En chirurgie orthopédique majeure, deux doses d’énoxaparine sont disponibles en prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) : 30mg deux fois par jour (30mg×2) aux États-Unis et au Canada, et 40mg une fois par jour (40mg×1) en Europe. Une seule étude a comparé les deux doses directement, mais cette étude manquait de puissance pour apporter une réponse à la question du schéma posologique optimal. En l’absence de réponse, toutes les nouvelles molécules en développement dans cette indication doivent être comparées aux deux doses d’énoxaparine au cours de deux études distinctes. En utilisant le principe des comparaisons indirectes par méta-analyse, nous avons comparé les deux doses d’énoxaparine en termes d’efficacité et de sécurité.

Tous les essais randomisés ayant évalué une des deux doses d’énoxaparine en chirurgie orthopédique majeure ont été recherchés. Les bases de données Medline, library Cochrane, les registres d’essais cliniques, Google Scholar et les abstracts des congrès ont été consultés. Le critère principal d’efficacité était la survenue d’un ETEV majeur et le critère de sécurité était les hémorragies majeures (définition EMA) en fin de traitement. La première étape a consisté à estimer par méta-analyse le risque relatif (RR) énoxaparine 30mg×2 versus l’anticoagulant A et énoxaparine 40mg×1 versus le même anticoagulant, et ce pour chaque anticoagulant étudié. Au cours de la seconde étape, par comparaison indirecte selon la méthode de Bucher, les RR énoxaparine 30mg×2 par rapport à 40mg×1 ont été estimés pour chaque anticoagulant comparateur. Tous les RR énoxaparine 30mg×2 versus 40mg×1 ont ensuite été combinés par méta-analyse. Nous avons utilisé la méthode du logarithme des RR basé sur un modèle à effets fixes, avec pondération par l’inverse de la variance. Un RR inférieur à 1 signifiait un résultat favorable au schéma américain 30mg×2.

Au total, 44 études ont été sélectionnées évaluant ou se comparant à l’une des deux doses d’énoxaparine soit 56 423 patients. Neuf méta-analyses énoxaparine 30mg×2 versus énoxaparine 40mg×1 par comparaisons indirectes ont été réalisées avec les anticoagulants suivants : apixaban (4 études), dabigatran 150mg (3 études) et 220mg (4 études), rivaroxaban (4 études), ximélagatran (4 études), fondaparinux (5 études), sémuloparine (3 études), HNF (10 études) et placebo ou pas de traitement (7 études). Comparée à l’énoxaparine 40mg×1, l’énoxaparine 30mg×2 était associée à une réduction significative du risque d’ETEV (RR=0,53 [0,40–0,69], p<0,0001, p hétérogénéité=0,87) et à une augmentation significative du risque d’hémorragie majeure (RR=2,01 [1,23–3,29], p=0,005, p hétérogénéité=0,38).

L’approche méta-analytique par comparaison indirecte a permis de montrer une différence significative entre les deux schémas en termes d’efficacité, favorable à la forte dose, et de sécurité, favorable à la faible dose, prônant pour un schéma posologique qui devrait dépendre du risque thrombotique et hémorragique du patient et non du continent. À ce jour, il reste donc légitime de comparer chaque nouvelle molécule par rapport aux deux schémas distincts.